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Mammakarzinom |
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 Leitlinien zur Tumornachsorge 1995 Inhalt 1.1 Ziele der Tumornachsorge 1.2 Rehabilitation 1.3 Soziale Probleme in der Tumornachsorge 2.1 Nachsorge bei bestimmten Tumorkrankheiten 2.2 Dokumentation/klinisches Krebsregister
An der Formulierung dieser Leitlinien wirkten mit: J.Bahnsen, E.W. Breitbart, Chr. Broelsch, K. Becker, M.H. Carstensen, H.P. Dieckmann, S. Drescher, H.-J. Frischbier, E. Gross, L. Hoffmann, D.K. Hossfeld, H. Huland, U.R. Kleeberg, R. Kuse, I. v. Leffern, H. Maass, R. Osieka, H. Pauli, I. Schreer, H. Welk Redaktion: U. Müllerleile Hinweis: Diese Leitlinien fassen zusammen, was Hamburger Fachärzte nach gründlicher Diskussion für eine sinnvolle Tumornachsorge empfehlen. Sie sollen den Ärzten, die Tumornachsorge betreiben, helfen, sich zu orientieren. Sie machen aber keine Vorschriften. Sie ersetzen deswegen weder das Nachdenken noch individuelle Entscheidungen. Diese müssen vom verantwortlichen Arzt selbst getroffen werden - im Einvernehmen mit dem Patienten und unter Berücksichtigung der besonderen Bedingungen jedes einzelnen Falles. Vorwort Die Tumornachsorge hat einen außerordentlich hohen Stellenwert für die Betroffenen, ihre Angehörigen, die Ärzteschaft und die Gesundheitspolitiker. Dabei hat sich der Wunsch, durch eine engmaschige, mit persönlichem, technischem und medizinischem Höchstaufwand durchgeführte Diagnostik die Überlebensdauer und Heilungsraten Krebskranker zu verbessern, immer weiter von der Realität entfernt. Entscheidend für eine angemessene Nachsorge ist die Erkenntnis, daß Menschen nach Diagnose und Erstbehandlung einer Krebserkrankung in erster Linie persönliche ärztliche Zuwendung und nicht aufwendige aber folgenlose Untersuchungsprogramme benötigen. Die nachstehenden Leitlinien sind das Ergebnis vieler Diskussionen der vergangenen zwei Jahre, die im Tumorzentrum Hamburg, vor allem im interdisziplinären onkologischen Arbeitskreis, geführt wurden. Sie beruhen auf einer nüchternen Bilanz des Nutzens, den Nachsorgeuntersuchungen für Patienten mit den verschiedenen Tumorkrankheiten bringen können. Zur Zeit sind die Erfolge der nicht-invasiven Diagnostik unseren therapeutischen Möglichkeiten weit davongelaufen. Die Kunst besteht darin, die Situation und den Augenblick zu erkennen, an dem auf eine diagnostische Maßnahme eine Behandlung erfolgen kann, die sich günstig auf das Befinden und die verbleibende Lebenszeit auswirkt. Mittelfristig ist zu hoffen, daß der eindrucksvolle Vorsprung in der Tumordiagnostik auch die Weiterentwicklung geeigneter Therapien fördert. Wenn sich dies - und sei es auch nur bei einzelnen Tumorkrankheiten - abzeichnet, dann müssen die nachstehenden Leitlinien überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden - je früher, desto besser. Es wäre eine erfreuliche Arbeit. Gesundheitspolitisch ist zu fordern, die ärztliche Anstrengung, die mit einer guten, dem Patienten zugewandten Nachsorge verbunden ist, auch angemessen, das heißt leistungs- und qualitätsbezogen zu honorieren. Das herrschende Ungleichgewicht zwischen teuren aber folgenlosen Untersuchungstechniken auf der einen und "billigen" aber elementaren ärztlichen Dienstleistungen auf der anderen Seite muß zugunsten der letzteren korrigiert werden. Das wäre ein Beitrag zur Qualitätsverbesserung und Kostendämpfung zugleich. Die Formulierung der Leitlinien verbinden wir schließlich mit noch einem weiteren Ziel, nämlich der raschen Einrichtung klinischer Krebsregister mit der Möglichkeit interner und externer Datenvergleiche. Es ist höchste Zeit, daß alle, die Tumorpatienten behandeln, die Ergebnisse ihres Handelns sorgfältig, systematisch und langfristig registrieren - mit dem Ziel, die Qualität ihrer ärztlichen Tätigkeit zu dokumentieren und zu sichern. Schon durch die systematische Dokumentation weniger Daten, die gewissermaßen Nebenprodukte einer gut organisierten Nachsorge sind, läßt sich der Informationsstand für eine interne und externe Qualitätssicherung entscheidend verbessern. Am Ende dieser Leitlinien finden sich deshalb Informationen über einen Datensatz, den eine Arbeitsgruppe des Tumorzentrums entwickelt hat. Hamburg, März 1995 Prof. Dr. U.R. Kleeberg Dr. U. Müllerleile Vorwort zur Auflage 1999 Die 1995 formulierten Leitlinien zur Nachsorge sind auch 1999 bis auf geringfügige Änderungen, die vor allem Fragen der Rehabilitation betreffen, gültig. An den auf medizinischen Überlegungen beruhenden Empfehlungen müssen vorerst keine wesentlichen Korrekturen vorgenommen werden. Die Diskussion geht aber weiter. Dabei ist streng zu unterscheiden zwischen der medizinisch-wissenschaftlichen Diskussion und ökonomischen Überlegungen. Beides ist wichtig, aber ärztlich wohlüberlegte Empfehlungen müssen verteidigt werden gegen blindes Einsparen. Es ist heute wichtig, diesen Gesichtspunkt zu betonen, weil die mit der Neuorientierung der Nachsorge seit Mitte der 90er Jahre erkennbar gewordenen Einsparpotentiale mancherorts falsche Erwartungen geweckt zu haben scheinen. Wir wollen weiterhin eine gute Nachsorge für Patienten mit Tumorerkrankungen. Daß dabei sorgfältig mit den knapper werdenden Mitteln umgegangen werden muß, versteht sich von selbst, ist aber nicht das Hauptthema dieser Empfehlungen. Hamburg, August 1999 Dr. U. Müllerleile, 1. Allgemeiner Teil 1.1 Ziele der Tumornachsorge 1.1.1 Erkennung von Rezidiv und Metastasierung Im Zentrum steht die Erkenntnis: Wenn die frühzeitige Aufdeckung einer Tumorprogredienz Konsequenzen bezüglich der Heilungsaussichten oder der Überlebenszeit hat (z.B. bei akuten Hämoblastosen, bei bestimmten malignen Lymphomen, Sarkomen und Hodentumoren), muß die Nachsorge engmaschig und intensiv erfolgen. Bei den Erkrankungen, bei denen das mit den derzeit verfügbaren Therapiemaßnahmen nicht möglich ist, ist Zurückhaltung bei der Intensität der Nachsorgeuntersuchungen geboten. Dies gilt noch immer für die Mehrheit der soliden Tumoren, die mehr als 80 % aller Tumorkrankheiten ausmachen, wie z. B. die Bronchial-, Mamma-, Magen-Darm-Trakt- und Prostatakarzinome. Das Ziel der Nachsorge ist hier in erster Linie die sorgsame Betreuung dieser entweder langfristig Geheilten oder chronisch Kranken. Erst in zweiter Linie dient bei diesen Patienten die Nachsorge der Aufdeckung einer Tumorprogredienz und Suche nach möglichen Metastasen. Mit einer unqualifizierten Nachsorge, einschließlich einer solchen im Rahmen starrer, überladener standardisierter Untersuchungsprogramme, manövriert sich der Arzt außerdem in die schwierige Situation, suspekte Befunde abklären zu müssen. Unterläßt er dies, dann setzt er sich der heftigen Kritik des Betroffenen, des onkologischen Laien, aus, der, vermeintlich aus Schaden klug geworden, die Bedeutung dieser tertiären Prävention mit der der sekundären Prävention, der Früherkennung, gleichsetzt. Enttäuscht vom "Unvermögen" seines Arztes, auf die Aufdeckung einer Metastasierung nun energisch zu reagieren, wo man den Schaden diesmal doch "früh genug", z.B. im Szintigramm erkannt hat, wird er nun leicht in die Arme der zahllosen unseriösen Heiler getrieben, die sich heute auf dem onkologischen Markt bewegen. Die Frage nach einer optimalen Nachsorge muß für jeden Krebskranken neu beantwortet werden. Dabei beruht die individuelle ärztliche Vorgehensweise auf einer sorgsamen Beurteilung der Tumorentität und ihres biologischen Verhaltens, des Kranken und seiner körperlichen und seelischen Verfassung sowie des persönlichen Umfeldes. Um es in einem Satz zusammenzufassen: Solange es uns durch begrenzte therapeutische Mittel verwehrt bleibt, durch eine frühzeitige Erkennung von Metastasen das Schicksal der Mehrheit unserer Patienten entscheidend zu beeinflussen, ist Zurückhaltung in der medizinischen Routinediagnostik, aber umso mehr Engagement bei der persönlichen ärztlichen Zuwendung geboten. 1.1.2 Erkennung und Behandlung von Therapiefolgen Die Behandlung einer Tumorerkrankung ist fast immer mit eingreifenden therapeutischen Maßnahmen verbunden, die langfristige Schäden hinterlassen können. Dazu gehören vor allem: - Funktionsbeeinträchtigungen von Organen oder Organsystemen durch radikale chirurgische Maßnahmen, - Langfristige Schäden durch Strahlentherapie - Langfristige Folgen der Chemotherapie Bei einem Teil der genannten Schäden ist eine diagnostische Klärung auch deswegen notwendig, weil sie von einem Krankheitsrezidiv oder einem Sekundärmalignom differentialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen. Viele sind letztlich irreversibel und nicht ursächlich behandelbar. Zum Teil müssen oder können sie aber durch medizinische Maßnahmen kompensiert werden. In jedem Fall muß geprüft werden, ob Rehabilitationsmaßnahmen die iatrogenen Behinderungen bessern oder in den Auswirkungen lindern können. All dies ist ärztliche Aufgabe in der Tumornachsorge. 1.1.3 Zehn Leitsätze für eine umfassende onkologische Nachsorge 1. Nachsorge ist vordringlich als lebensbegleitende Rehabilitation auszurichten. 2. Es gilt, Geborgenheit zu vermitteln. Der verständliche Wunsch des Patienten nach Sicherheit vor einem Rückfall der Krankheit ist unerfüllbar und kann nicht realistisches Ziel der Nachsorge sein. 3. Frequenz und Umfang der Untersuchungen richten sich nach der Wahrscheinlichkeit, mit der die frühe Aufdeckung eines Rezidivs oder einer Metastasierung Konsequenzen bezüglich der Heilungsaussichten oder der Überlebenszeit hat. 4. Nachsorgeuntersuchungen sind für jeden Patienten und von Mal zu Mal individuell festzulegen. 5. Nur für die Frequenz, nicht aber für den Umfang der Untersuchungen, spielen darüber hinaus noch die seelische Verfassung des Patienten und seine subjektiven Bedürfnisse eine wichtige Rolle. 6. Die frühzeitige Dokumentation einer systemischen Metastasierung beim beschwerdefreien Patienten ohne kurative Therapiemöglichkeit verlängert häufig die Leidens-, nicht aber die Lebenszeit. 7. Nachsorge ist auch onkologische Vorsorge, weil sie hilft, Zweittumoren und Folgeerkrankungen rechtzeitig zu erkennen. 8. Nachsorge ist ein Beitrag zur allgemeinmedizinischen Vorsorge, weil sie auch Risikofaktoren und Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Stoffwechsels und des Blutes erfaßt. 9. Nachsorge bedarf der Mitwirkung und Verfügbarkeit des onkologisch verantwortlichen Arztes mit besonderer fachlicher Kompetenz. Wesentlich ist die enge und vorurteilslose Kooperation aller beteiligten Ärzte vom Hausarzt bis zur Klinik. 10. Onkologische Nachsorge ist auch die Basis einer Qualitätssicherung der Primärtherapie. Dazu sind die Eckdaten des Krankheitsverlaufs in klinischen Krebsregistern zu dokumentieren. 1.2 Rehabilitation Die Förderung der Rehabilitation ist ein wesentlicher Bestandteil der Nachsorge. Krebskranke sind durch die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Krankheit selbst, durch Folgen der Therapie, durch die Unterbrechung ihres normalen sozialen und beruflichen Lebens, durch soziale Isolierung und durch die permanente Bedrohung durch ein Rezidiv auch dann behindert, wenn gute Aussichten auf Heilung bestehen. 1.2.1 Ziele der Rehabilitation: - Verbesserung des Allgemeinzustandes 1.2.2 Aufgaben des onkologisch verantwortlichen Arztes bei der Rehabilitation: - Diagnose von körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen durch Tumorerkrankung und/oder vorangegangene Therapie 1.2.3 Besondere Rehabilitationsmaßnahmen: Die Anschlußheilbehandlung (AHB) wird unmittelbar nach der stationären Erstbehandlung durchgeführt, wenn die Rekonvaleszenzphase so weit fortgeschritten ist, daß eine stationäre Behandlung nicht mehr notwendig ist, ein Patient aber besondere Hilfen bei der Wiedereingliederung in das selbständige Leben mit ambulanter Behandlung braucht. Die Indikation und Anregung zur AHB muß vom behandelnden Arzt im Krankenhaus ausgehen. Die stationäre Rehabilitation ("Kur", "Heilbehandlung") soll drohende Behinderungen und fortschreitende Krankheitsentwicklungen beheben oder aufhalten und bereits eingetretene Behinderungen bestmöglich ausgleichen. Die Kostenträger haben sich darauf verständigt, daß bei Patienten nach der Erstbehandlung einer Tumorkrankheit im ersten Jahr eine "Kur" angemessen ist. In den folgenden Jahren bedarf es einer besonderen Begründung, z. B. bei funktionellen Störungen als Folge der Erkrankung, bzw. der Therapie. Der Antrag muß vom Patienten gestellt, die Notwendigkeit vom Arzt attestiert werden. Die Initia tive kann aber auch von der Krankenkasse ausgehen - häufig mit dem Ziel einer zügigen Entscheidung: entweder für Rehabiliation oder Berentung. Ambulante Rehabilitation: Rehabilitationssport für Tumorkranke wird in Hamburg von verschiedenen Sportvereinen und von der Hamburger Volkshochschule zusammen mit dem Behindertensportverband Hamburg e.V. angeboten. Bei ärztlicher Bescheinigung der Notwendigkeit übernehmen die Krankenkassen einen Teil der Kosten. Beide Organisationen haben 1994 zusammen eine Broschüre herausgegeben, die detaillierte Informationen enthält. Die berufliche Rehabilitation beinhaltet sogenannte "berufsfördernde Leistungen". Dazu gehören alle Hilfen, die erforderlich sind, um die Erwerbsfähigkeit eines Tumorkranken entsprechend seiner verbliebenen Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu bessern, herzustellen oder wiederherzustellen, vor allem Umschulungsmaßnahmen. Jeder behandelnde Arzt kann und sollte die Notwendigkeit solcher Maßnahmen attestieren, wenn erkennbar ist, daß ein im Grunde arbeits- und erwerbsfähiger Patient den Anforderungen in seinem erlernten bzw. bisher ausgeübten Beruf auf Grund der Erkrankung oder ihrer Folgen nicht mehr gewachsen ist. Für diese Bescheinigung bedarf es keiner besonderen Form. Zuständig und "vorleistungspflichtig" ist zunächst das Arbeitsamt. Häufig ist eine Umschulung weder nötig noch realistisch, die Belastbarkeit aber noch nicht völlig wiederhergestellt. Hier ist es möglich - mit einem Attest des Arztes - zur Wiedereingliederung für eine begrenzte Zeit weniger als vollschichtig, meist 50 % der Arbeitszeit zu arbeiten. 1.3 Soziale Fragen 1.3.1 Psychosoziale Betreuung Eine spezielle psychosoziale Betreuung von Krebspatienten wird in Hamburg angeboten von: - Psychologen und Sozialpädagogen in Krankenhäusern Über die Möglichkeiten im einzelnen informiert die Broschüre "Orientierungshilfen bei Krebserkrankung", die von der BAGS herausgegeben und regelmäßig aktualisiert wird.Diese Broschüre ist ein Ergebnis der Zusammenarbeit der verschiedenen Einrichtungen in der Fachbesprechung Psychosoziale Krebsnachsorge, die in vierteljährlichen Abständen von einer Mitarbeiterin des Amts für Gesundheit organisiert wird. Sie ist zu beziehen bei der Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales Außerdem informiert und berät der Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft e.V. 1.3.2 Finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten Krebspatienten haben entsprechend ihrem Versicherungsstatus Anspruch auf Leistungen der Träger der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung entsprechend ihrem Einkommen auf Leistungen der Sozialhilfe für die - ambulante und stationäre Therapie Beratung bieten unter anderem an: Krankenkassen, Rentenversicherer, Sozialstationen, Gesundheits- und Sozialämter in den Bezirken. Unterstützung in finanziellen Notlagen gewährt die Deutsche Krebshilfe e.V. und (in besonderen Einzelfällen) die Hamburger Krebsgesellschaft e.V. 1.3.3 Anerkennung der Schwerbehinderung Der Antrag auf Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises wird gestellt beim Versorgungsamt (BAGS) Beim Versorgungsamt selbst oder bei den Bezirks- und Ortsämtern bekommt man die Antragsformulare. Der Beschleunigung dient Nützlich ist der Schwerbehindertenausweis v. a.: für Berufstätige wegen für Patienten mit Geh-, Hör- und Sehbehinderung und Hilflosigkeit wegen für alle wegen 2. Spezieller Teil: Nachsorgeuntersuchungen Im folgenden Abschnitt werden für die einzelnen Tumorerkrankungen notwendige und sinnvolle Nachuntersuchungen bei primär kurativ behandelten Patienten angegeben. Die Empfehlung der routinemäßigen Untersuchungen gilt für beschwerdefreie Patienten. Immer dann, wenn Beschwerden oder Symptome den Verdacht auf ein Rezidiv oder Metastasen lenken, sind gezielte Untersuchungen indiziert, auf die an dieser Stelle nicht eingegangen werden kann und deren Umfang allein der verantwortliche Arzt festlegen muß. Bei Patienten, deren Tumorerkrankung nur palliativ behandelt werden kann, hängen Art und Umfang von Untersuchungen allein vom palliativen Therapieziel und der individuellen Situation ab. Dies ist nicht Gegenstand dieser Leitlinien. Beratung Zu speziellen Fragen der Tumornachsorge wird auf die Möglichkeit der Konsultation hingewiesen. Bei medizinischen Problemen der Nachsorge beraten die vorwiegend oder ausschließlich mit der Versorgung Tumorkranker betrauten Kliniken und Abteilungen Hamburger Krankenhäuser. Dazu gehören unter anderem: im Tumorzentrum UK Eppendorf: Abteilung für Onkologie und Haematologie, UKE Tel. 42803 -2960 im onkologischen Schwerpunkt: Onkologische Abteilung AK Barmbek Tel. 6385-3852 Beratungsmöglichkeiten in erster Linie für Patienten und Angehörige bietet der Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft 2.1 Nachsorge bei speziellen Tumoren 2.1.1 Solide Tumoren Mammakarzinom Die Heilungschancen beim Mammakarzinom hängen vor allem von der Tumorgröße, dem Lymphknotenstatus und der adäquaten Primärtherapie ab. Sie besteht in der chirurgischen Resektion und je nach Situation ggf. einer adjuvanten Strahlen- und/oder Chemo- bzw. Hormontherapie. Vordringliches medizinisches Ziel der Nachsorgeuntersuchungen ist die frühe Erkennung eines Rezidivs in der brusterhaltend operierten Brust, des Zweitkarzinoms in der kontra-lateralen Brust und des Lokalrezidivs nach Mastektomie, weil hier noch kurative Therapiemöglichkeiten bestehen. Deshalb stehen gründliche klinische Untersuchung, gezielte Anamnese und einige wenige Zusatzuntersuchungen ganz im Vordergrund. Die Früherkennung einer Fernmetastasierung bei einer beschwerdefreien Patientin ändert demgegenüber wenig an der Prognose und ist deswegen nicht Hauptziel der Nachsorge. Wegen des erhöhten Risikos für Zweittumoren an Ovarien, Endometrium und Dickdarm sollten die entsprechenden Früherkennungsuntersuchungen unbedingt angeboten werden. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Veränderungen im Narbenbereich der operierten sowie an der kontralateralen Brust, Schmerzen, sonstige Beschwerden körperliche Untersuchung: gründliche Inspektion und Palpation der operierten und der kontralateralen Brust sowie der Lymphabflußwege; dazu Ganzkörperuntersuchung, besonders auch des Skelettsystems, um Hinweise auf eine (symptomatische) Skelettmetastasierung nicht zu übersehen. > Empfehlung: monatliche Selbstuntersuchung, ärztliche Untersuchung alle 3 Monate, nach 5 Jahren alle 6 Monate; einmal jährlich gynäkologische Früherkennungsuntersuchung mit rektaler Untersuchung. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (nach Chemo- oder Strahlentherapie mit Differentialblutbild), Enzyme, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen sind nützlich zur allgemeinen, tumorunabhängigen Orientierung und können Hinweise auf Metastasen liefern. Tumormarker CEA und CA 15-3 können 3-6 Monate vor der klinischen Manifestation ansteigen, sind aber ohne Relevanz für die Prognose so daß die regelmäßige Bestimmung bei der asymptomatischen Patientin nicht zu empfehlen ist. Ein positiver Hämoccult-Test kann ein Hinweis auf einen Dickdarmtumor sein. > Empfehlung: BB (+/-Diff.), gGT, AP, Kreatinin, Ca alle 6 Monate, Hämoccult alle 12 Monate. Sonographie: Die lokale Sonographie der Brust kann bei palpablen Befunden helfen, Zysten von soliden Raumforderungen zu unterscheiden. > Empfehlung: Abdomensonographie und Sonographie der Brust nicht routinemäßig sondern nur bei besonderer Fragestellung. Patientinnen unter langjähriger adjuvanter Tamoxifentherapie sollten halbjährlich ergänzend auch vaginalsonographisch untersucht werden (Endometriumproliferation). Röntgenuntersuchungen: Mammographie: Ist die einzige Screening-Untersuchung bei unauffälligem Palpationsbefund. Zweitkarzinome in der kontralateralen Brust sind relativ häufig. > Empfehlung: einmal jährlich Mammographie der kontralateralen Brust. Bei unauffälligem Befund kann das Intervall vergrößert werden. Nach brusterhaltender Therapie mammographische Kontrolle der behandelten Brust alle 6 Monate für 3 Jahre, dann jährlich. Thoraxröntgen: Diese Untersuchung ist nützlich zur Erkennung von Lungenmetastasen und Pleuraergüssen, die beim Mammakarzinom häufig sind. Klinisch relevante Pleuraergüsse sind allerdings auch durch eine einfache körperliche Untersuchung diagnostizierbar. > Empfehlung: Erste Untersuchung nach einem Jahr, danach bei der symptomfreien Patientin alle zwei Jahre, bei Patientinnen mit sehr geringem Metastasierungrisiko keine weitere routinemäßige Untersuchung. Weitere Zusatzuntersuchungen einschließlich der Knochenszintigraphie sind bei der asymptomatischen Patientin in der routinemäßigen Nachsorge des Mammakarzinoms nicht zu empfehlen. Ovarialkarzinom In den Stadien I, seltener in den Stadien II und nur in Ausnahmefällen in den Stadien III nach der FIGO-Stadieneinteilung besteht eine realistische Heilungschance. Die Nachsorge hat in erster Linie das Ziel, Folgeschäden zu erkennen und zu behandeln. Die Erkennung eines Rezidivs, auch eines solitären, bedeutet in der Regel, daß keine kurative Chance mehr besteht. Je nach Vorbehandlung, Dauer des rezidivfreien Intervalls und Art des Rezidivs oder der Metastasierung bestehen aber zum Teil gute Möglichkeiten einer längerfristigen Palliation, so daß Nachuntersuchungen, die dazu beitragen, ein Rezidiv in einem Stadium mit geringerer Ausdehnung zu behandeln, sinnnvoll sind. Als Besonderheit ist zu berücksichtigen, daß Borderline-Karzinome auch nach vielen Jahren noch rezidivieren können und oft erneut zu therapieren sind. Gerade diese Patientinnen sollten dazu motiviert werden, die jährliche gynäkologische Nachsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchung wahrzunehmen. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen, Problemen bei Miktion oder Stuhlgang, Zunahme des Bauchumfangs Körperliche Untersuchung: Neben der gynäkologischen Untersuchung vor allem abdominelle Palpation zum Ausschluß von abdominellen Tumoren und Ascites. Hinweise auf Pleuraerguß beachten. > Empfehlung: ärztliche Untersuchung zunächst alle 3, nach Ablauf von zwei Jahren alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (bei chemo- oder radiotherapeutisch vorbehandelten Patientinnen auch mit Differentialblutbild), harnpflichtige Substanzen, und Enzyme sind nützlich. Der Tumormarker CA 125 kann auf ein Rezidiv hinweisen. Etwa 3 Monate vor der klinischen Manifestation kann der Wert ansteigen. Die regelmäßige Bestimmung verbessert aber selten die Prognose. Den größten Wert hat die Markerbestimmung für die Verlaufsbeurteilung unter einer Therapie beim metastasierten Stadium. CEA-Bestimmung ist entbehrlich, weil keine zusätzlichen Informationen daraus resultieren. > Empfehlung: BB, Kreatinin, gGT, BSG, CA-125 alle 6 Monate. Sonographie: > Empfehlung: Vaginal- und / oder Abdominalsonographie alle 6 Monate. Röntgenuntersuchungen: Eine abdominelle Computertomographie ist routinemäßig nur selten notwendig - am ehesten dann, wenn eine sonographische Nachuntersuchung auf technische Probleme stößt. Eine Thoraxröntgenaufnahme kann eine (nicht sehr häufige) Lungenmetastasierung aufdecken. Etwas häufiger ist ein Pleuraerguß, der jedoch auch klinisch und (als Nebenbefund) bei der abdominellen Sonographie leicht zu entdecken ist. Pleuraergüsse als erste Fernmetastasierung sind beim Ovarialkarzinom selten. Aus diesen Gründen sollte eine Thoraxaufnahme routinemäßig nicht erfolgen. Andere apparative Untersuchungen (Skelettszintigraphie, NMR) spielen in der routinemäßigen Nachsorge des Ovarialkarzinoms keine Rolle. Andere gynäkologische Tumoren (Vulva-, Collum-, Corpuskarzinom) Die Heilungsaussichten richten sich nach der Ausdehnung des Tumors bei Diagnose und Primärtherapie. Medizinisches Ziel der Nachsorge ist die Entdeckung des Lokalrezidivs und die Behandlung von Folgeschäden, insbesondere wenn adjuvante strahlentherapeutische Maßnahmen durchgeführt wurden. Bei Fernmetastasen ist eine Heilung nicht möglich. Die palliativen systemischen Therapiemöglichkeiten sind äußerst begrenzt. Die Früherkennung einer Fernmetastasierung bei symptomlosen Patientinnen hat daher nur geringen Wert. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage besonders nach Schmerzen, Miktions- und Stuhlgangsproblemen, sexuellen Störungen. > Empfehlung: ärztliche Untersuchung zunächst alle 3, nach Ablauf von zwei Jahren alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild, nach Strahlentherapie auch mit Differentialblutbild, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte und Enzyme dienen der allgemeinen Orientierung. Am wichtigsten ist davon das Kreatinin, um Einschränkungen der Nierenfunktion durch Harnstau rechtzeitig zu erkennen. Tumormarker spielen in der routinemäßigen Nachsorge nur eine untergeordnete Rolle. > Empfehlung: BB (Diff), Kreatinin, Ca, gGT, AP , BSG, Urinstatus alle 6 Monate. Sonographie: > Empfehlung: vaginale Sonographie alle 6, abdominelle Sonographie alle 12 Monate. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Lungenmetastasen sind relativ selten und treten meist nur im Zusammenhang mit einer lokoregionalen Tumorausbreitung auf. Auf Pleuraergüsse weist die körperliche Untersuchung hin. > Empfehlung: Thoraxröntgen nur bei Bedarf. Computertomographie: Die Computertomographie kann bei der Abklärung von Beschwerden wertvoll sein, bringt aber bei der routinemäßigen Nachsorge der beschwerdefreien Patientin meist keine therapierelevanten Erkenntnisse. > Empfehlung: CT nur bei Bedarf (z.B. Beschwerden, Verdacht von pelvinen Metastasen). Andere apparative Untersuchungen, insbesondere NMR und Szintigraphie spielen in der routinemäßigen Nachsorge der genannten gynäkologischen Tumoren keine Rolle. Hodentumoren (Keimzelltumoren*: Seminome und Nichtseminome) Hodentumoren sind meist hochmaligne, haben aber bei adäquater Therapie eine sehr gute Heilungschance. Auch beim Rezidiv, bei Metastasen und erst recht bei Zweittumoren im kontralateralen Hoden bestehen noch realistische Heilungsaussichten. Vordringliches Ziel der Nachsorge ist daher die Rezidiv- bzw. Metastasenerfassung. Rezidive, die durch technische Untersuchungen gefunden werden, sind meist kleiner und können besser behandelt werden als Rezidive mit klinischen Symptomen. Deshalb haben hier die bildgebenden Verfahren und das Labor (Marker, LDH) einen hohen Stellenwert. Rezidive nach mehr als 2 Jahren sind selten, kommen aber vor und rechtfertigen deswegen - zusammen mit dem Risiko des Zweittumors - die langjährige Nachsorge. Ein besonderes Problem stellen die abwartenden Therapiealternativen ("watch and wait") sowie die Hochrisikogruppen dar. Sie brauchen eine intensivere Nachsorge, die hier nicht dargestellt wird, weil diese Patienten nur in besonderen Zentren und im Rahmen von Studien behandelt und weiterbetreut werden sollten. Es gibt - je nach Art und Umfang der Ersttherapie - eine Reihe von Folgeschäden, die erfaßt und soweit möglich behandelt oder gebesssert werden müssen, z.B. Ejakulationsstörungen (nach retroperitonealer Lymphadenektomie), Passagestörungen des Darmes (nach Bestrahlung der retroperitonealen Lymphknotenstationen), Niereninsuffizienz, Lungenfibrose, Neuro- und /oder Angiopathien (nach Chemotherapie). Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach "Rücken"schmerzen, besonders im LWS-Bereich (häufiges Symptom einer retroperitonealen Lymphknotenmetastasierung!), Störungen des Sexuallebens, Gewicht. Erinnerung an Selbstuntersuchung! Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung, besonders Palpation des kontralateralen Hodens und des Skrotums, abdominelle Palpation, Klopfschmerz der Nierenlager, supraclaviculäre Lymphknoten, Gynäkomastie. > Empfehlung: alle 3 Monate (bei Hochrisikopatienten alle 2 Monate) nach 2 Jahren alle 4, nach 5 Jahren alle 12 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Hier spielen Tumormarker eine große Rolle. Auch ein Anstieg der LDH ist ein Alarmzeichen, das auf ein Rezidiv- bzw. eine Metastasierung hinweisen kann. > Empfehlung: AFP (nicht beim reinen Seminom), HCG, LDH, Blutbild (nach Chemotherapie auch Differentialblutbild) zusammen mit ärztlicher Untersuchung. Kreatinin, Ca, gGT, AP bei jeder zweiten ärztlichen Untersuchung, ab dem 5. Jahr einmal jährlich. Computertomographie: abdominelles CT: Ist die Standardmethode zur Diagnostik von retroperitonealen Lymphknotenmetastasen. Zur Erkennung von Lebermetastasen ist sie nicht besser als die Sonographie. Nachteil: Strahlenbelastung. > Empfehlung: Alle 3 Monate bis zum Ablauf des 2. Jahres. Unter bestimmten, kritisch definierten Bedingungen (s.u.) kann ein Teil der CT-Untersuchungen durch eine qualifizierte Sonographie ersetzt werden. Zwischen dem 2. und 4. Jahr können die Untersuchungsintervalle auf 8 Monate verlängert werden. Nach dem 4. Jahr ist beim beschwerdefreien Patienten kein routinemäßiges CT mehr erforderlich. thorakales CT: sinnvoll bei besonderen Risikopatienten und bei unklarem Lungenbefund. Wichtig: nach retroperitonealer Lymphadenektomie tritt eine Metastasierung am ehesten in Form von Lungen- oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen auf. > Empfehlung: Nach RLA als einziger adjuvanter Maßnahme oder bei initial großer retroperitonealer Tumorlast ist ein thorakales CT 12, 24 und 48 Monate postoperativ indiziert. In allen übrigen Fällen: Thorax-CT nur bei Bedarf, d.h. zur Abklärung suspekter Thoraxbefunde - nicht routinemäßig. Sonographie: Kann Leber- und retroperitoneale Lymphknotenmetastasen frühzeitig dokumentieren, aber nur bei sehr erfahrenem Untersucher und einem guten Gerät! > Empfehlung: aIle 3 Monate (bei Hochrisikopatienten ggf. alle 2 Monate), nach 2 rezidivfreien Jahren alle 6-8 Monate bis zum 5. Jahr einschließlich. Thoraxröntgen: Ist notwendig zum Ausschluß von Lungenmetastasen (im Zweifelsfall ist zusätzlich eine Computertomographie nötig). Auch iatrogene Lungenparenchymveränderungen (nach Bleomycin) können erkannt werden. > Empfehlung: Thoraxröntgen halbjährlich , nach 2 Jahren jährlich bis zum 5. Jahr. Weitere Untersuchungen spielen in der Nachsorge der Hodentumoren routinemäßig keine Rolle. * Die genannten Untersuchungsempfehlungen gelten analog auch für die Nachuntersuchungen bei Keimzelltumoren der Ovarien. Harnblasenkarzinom Es ist zu unterscheiden zwischen dem oberflächlichen und dem invasiven Karzinom, bei letzterem zwischen zystektomierten und resezierten Tumoren. Beim oberflächlichen, transurethral resezierten Karzinom richtet sich die Nachsorge im wesentlichen auf die zystoskopische Rezidiverkennung, beim invasiven Karzinom auch auf die Metastasensuche. Ein metastasiertes Blasenkarzinom kann jedoch nur in Ausnahmefällen kurativ behandelt werden. Zystektomierte Patienten müssen lernen, mit der Ersatzblase oder anderen Verfahren der Harnableitung zu leben und brauchen dabei ärztliche Hilfe. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen, Miktion, Makrohämaturie, Gewicht. Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; besonders: Abdomen und Becken, Hinweis auf untere Einflußstauung durch pelvine Raumforderungen, rektale Untersuchung, evtl. Überwachung des Stomas und der Kapazität des Urinreservoirs. Besondere Bedeutung hat - nach konservativer Primärtherapie (incl. TUR) - die Cystoskopie. Bei Patienten mit Anlage einer Ersatzblase nach Zystektomie ist sorgfältig auf klinische Anzeichen einer Azidose zu achten. > Empfehlung: alle 3 Monate; ärztliche Untersuchung; Zystoskopie je nach Tumorart und Vorbehandlung alle 2 - 3 Monate, nach 2 Jahren alle 3 - 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte, Enzyme. Die Bestimmung von Tumormarkern bringt keine größere diagnostische Sicherheit und hat nur selten therapeutische Konsequenzen. > Empfehlung: BB, Kreatinin, Harnsäure, Ca, gGT, AP, Urinstatus und Urinzytologie alle 3 Monate, nach 5 Jahren alle 6 Monate. Bei Azidoseverdacht: BGA. Sonographie: Die Sonographie kann Leber- und - bei günstigen apparativen, persönlichen und anatomischen Voraussetzungen - retroperitoneale Lymphknotenmetastasen dokumentieren. Die Sonographie der Nieren zum Ausschluß eines Aufstaus ist sensitiver als der Kreatininspiegel. > Empfehlung: Sonographie der Nieren und des Urinreservoirs alle 3 Monate, abdominelle Sonographie alle 6 Monate, nach 5 Jahren alle 12 Monate. Röntgenuntersuchungen: Computertomographie: Ein CT kann Leber- und Lymphknotenmetastasen sowie einen Nierenstau nachweisen. Auch ein Lokalrezidiv im kleinen Becken kann u. U. dargestellt werden, bei kleineren Tumoren im Becken ist der Nutzen jedoch gering. > Empfehlung: Abdomen- und Becken-CT nur nach invasivem Carcinom - 3 Monate nach Abschluß der Primärtherapie als Ausgangsbefund., dann einmal jährlich bis zum 3.Jahr, danach nicht mehr routinemäßig. Wenn keine Möglichkeit einer qualifizierten Sonographie besteht, ist ein Abdomen- und Becken-CT halbjährlich indiziert. Thoraxröntgen: Lungenmetastasen sind als Erstmetastasen relativ selten. > Empfehlung: eine Untersuchung nach einem Jahr, danach nur nach individueller Indikation. Urogramm: Zur Erkennung von Rezidiven im oberen Harntrakt (auf die Urothelfläche bezogen sind sie ebenso häufig wie im unteren Bereich) > Empfehlung: nach 1 Jahr, danach in 2 jährigen Abständen. Prostatakarzinom Eine definitive Heilung ist nur bei radikaler Prostatektomie, in Einzelfällen auch durch Bestrahlung möglich. Bei der Nachsorge nach kurativer Operation steht die Behandlung der Folgeprobleme, besonders Inkontinenz, Reizblase und von Potenzproblemen im Vordergrund. Die frühzeitige Aufdeckung einer asymptomatischen Metastasierung ist ohne wesentliche Bedeutung für die weitere Prognose, wohl aber die Feststellung eines lokalen Rezidivs. Bei inzidentiellen und kleinen, zwar operablen aber unter Berücksichtigung eines hohen Lebensalters nicht behandelten Karzinomen ist die Verhinderung von Komplikationen bei einem Progress wichtigstes Ziel. In den weitaus meisten Fällen wird die Erkrankung erst im metastasierten Stadium entdeckt. Nach oder unter endokriner Therapie stehen oft die Folgeprobleme dieser Behandlungen im Mittelpunkt der Nachsorge: Potenzprobleme, Hitzewallungen, evtl. Herz- und Kreislaufprobleme sowie psychische Probleme. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen (Knochenmetastasen sehr häufig!) und Miktionsproblemen, Folgen des Hormonentzugs, Potenzprobleme, Hitzewallungen, Kreislaufbeschwerden, Gewicht. Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung mit besonderer Beachtung des Skeletts (Klopf-, Druck-, Stauchungsschmerz) und der peripheren neurologischen Funktionen (selten, aber wichtig: Querschnittsbedrohung bei Wirbelkörpermetastasen); Palpation der Prostataloge; untere Einflußstauung? Uroflow, Restharn (sonographisch). > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung alle 3 Monate. Labordiagnostik: Das Blutbild kann auf chronische Blutverluste durch Tumorwachstum aber auch auf eine Blutbildungsstörung bei Knochen(marks)metastasierung hinweisen. Wichtigster Verlaufsparameter ist der PSA-Wert im Serum (prostataspezifisches Antigen). Die AP (alkalische Phosphatase) kann auf eine Knochenmetastasierung mit ausgeprägter osteoblastischer Komponente hinweisen, der Kreatininspiegel auf einen Nierenstau. > Empfehlung: BB, Kreatinin, AP, Ca, PSA, Urinstatus alle 3 - 6 Monate. Sonographie: Besondere Bedeutung hat die Endosonographie (transrektal) zur Diagnose eines Lokalrezidivs. Die Sonographie der Nieren und der Blase zum Ausschluß eines Aufstaus ist sensitiver als der Kreatininspiegel. Lebermetastasen als erste Manifestation einer Fernmetastasierung sind selten. Deswegen ist die routinemäßige abdominelle Sonographie nicht notwendig. > Empfehlung: transrektale Sonographie und Sonographie von Nieren und Blase je nach Situation alle 3- 6 Monate. Röntgenuntersuchungen: Skelettröntgen: Dient zur Beurteilung der Frakturgefährdung bzw. Frakturdiagnostik. >Empfehlung: Nur gezielt bei Beschwerden oder anderen Hinweisen auf Knochenmetastasen. Knochenszintigraphie: Ist wichtig nur als Staginguntersuchung bei Erstdiagnose. > Empfehlung: keine routinemäßige Szintigraphie beim beschwerdefreien Patienten in der Nachsorge. Thoraxröntgen: Eine alleinige Lungen- oder Pleurametastasierung ist beim Prostatakarzinom selten. > Empfehlung: Nur bei Bedarf. Nierenzellkarzinom Heilung nur durch Nephrektomie. Die Teilresektion der Niere bei sehr kleinem unilokulären Tumor erfordert eine besonders sorgfältige Nachsorge. Lokalrezidive und solitäre Lungenmetastasen können erneut chirurgisch angegangen werden. Ausgedehnte oder metastasierte Tumoren (besonders bei später Metastasierung) können einen sehr variablen Krankheitsverlauf haben - auch mit längeren Phasen des Stillstandes, der nur langsamen Progression und selbst der Regression. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen (Skelett), allgemeinen Beschwerden, Makrohämaturie (kontralateraler Tumor), Gewicht. Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung, besonders Nierenlager der operierten Seite und Operationsgebiet (Lokalrezidiv?), Skelett (Knochenmetastasen), Lymphknoten, Lungen. > Empfehlung: ärztliche Untersuchung alle 6 Monate; die Langzeitbetreuung ist sinnvoll. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte und Enzyme. Tumormarker spielen keine Rolle. Urinsediment (Mikrohämaturie?) > Empfehlung: alle 6 Monate BB, Kreatinin, HRS, Ca, LDH, AP, gGT, Urinstatus. Computertomographie: Ist die Standarduntersuchung zur Erkennung von Rezidiv, Zweittumor und retroperitonealen Lymphknotenmetastasen. > Empfehlung: ein abdominelles CT nach Abschluß der Primärtherapie zur Dokumentation des Ausgangsstatus. Danach einmal jährlich - falls Sonographie nicht möglich: halbjährlich - bis zum 3. Jahr. Thorakales CT bei unklarem Röntgenbefund. Sonographie: Die Sonographie der kontralateralen Niere und des operierten Nierenlagers ist nützlich zur Rezidiv- bzw. Zweittumordiagnostik. Bei großer Erfahrung, guter Gerätequalität und günstigen Untersuchungsbedingungen können retroperitoneale Lymphknotenmetastasen entdeckt werden. > Empfehlung: abdominelle Sonographie alle 6 Monate. Weitere Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Nützlich zur Erkennung von Lungenmetastasen, die relativ häufig auftreten und nicht selten operabel sind. > Empfehlung: in den ersten 5 Jahren alle 6 Monate , danach alle 24 Monate. Urogramm: Zur Abklärung von Problemen mit der kontralateralen Niere - auch bei Tumorverdacht. > Kein Urogramm als Routineuntersuchung. Knochenszintigraphie: nur bei Symptomen, die durch Nativröntgen nicht sicher abzuklären sind > Empfehlung: kein Knochenszintigramm als Routineuntersuchung. HNO-Tumoren Die Heilungschance hängt vom Stadium ab. Die kurative Therapie ist in der Regel die Chirurgie. In Grenzfällen kann eine multimodale Therapie mit Operation, Strahlen- und Chemotherapie zu Langzeitremissionen bzw. Heilung führen. Bei Patienten nach kurativer Erstbehandlung steht neben der Behandlung der therapiebedingten Folgeschäden die Entdeckung des Lokalrezidivs im Vordergrund der Nachsorgeuntersuchungen, da Fernmetastasen seltener sind. Sowohl beim Rezidiv als auch bei der Metastasierung besteht keine realistische Heilungschance mehr. Die meisten Patienten mit HNO-Tumoren haben auch ein erhöhtes Risiko, an einem Bronchialkarzinom, einem Oesophaguskarzinom und einem zweiten Tumor im HNO-Bereich zu erkranken, weshalb bei der Nachsorge - insbesondere potentiell kurativ behandelter Patienten - an diese Zweitmalignome zu denken ist. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen, Schluckbeschwerden, Reizhusten, Haemoptoe Körperliche Untersuchung: Im Vordergrund steht die HNO-ärztliche Untersuchung von Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf, Palpation der Lymphknotenstationen an Kopf und Hals. Diese Untersuchungen sollen von einem onkologisch versierten Arzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde durchgeführt werden. Wegen der zwar selteneren, aber möglichen Fernmetastasierung ist auch eine orientierende Ganzkörperuntersuchung notwendig. > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung - HNO - alle 3 Monate. Ganzkörperuntersuchung alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (nach Chemo- und oder Strahlentherapie mit Differentialblutbild), harnpflichtige Substanzen, Enzyme (wegen des relativ häufigen Alkoholabusus mit den wichtigsten Leberenzymen) und Elektrolyte sind nützlich zur allgemeinen Orientierung. Tumormarker sind überflüssig. > Empfehlung: BB (+/-Diff), Kreatinin, gGT parallel zur allgemein-internistischen Untersuchung alle 6 Monate. Sonographie: Die Sonographie des Halses kann die HNO-ärztliche Untersuchung sinnvoll ergänzen und der Frühdiagnose eines Rezidivs dienen. Eine sonographische Untersuchung anderer Organe ist in der routinemäßigen Nachsorge nicht erforderlich, kann aber häufig - bei Leberparenchymschäden - sinnvoll oder notwendig sein, um eine Komorbidität (Fettleber, Zirrhose) von einer Metastasierung abzugrenzen. > Empfehlung: Sonographie des Halses als Option etwa alle 6 Monate, Sonographie des Oberbauches nach individueller Indikation. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Die Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane ist nützlich zur Entdeckung von Lungenmetastasen, die aber als solitäre Metastasierung nicht häufig vorkommen, sowie eines Bronchialkarzinoms. > Empfehlung: Thoraxröntgen einmal jährlich, nach 5 Jahren rezidivfreien Verlaufes alle 2 Jahre. Computertomographie: Die Computertomographie des Kopf-Hals-Bereiches kann als ergänzende Untersuchung nützlich sein, ist aber in der Regel nicht notwendig, um die (Verdachts-) Diagnose eines lokoregionalen Rezidivs zu stellen. > Empfehlung: Ein Kopf-Hals CT nach Abschluß der Primärbehandlung als Ausgangsstatus. Danach nur noch bei besonderer Indikation, aber nicht routinemäßig. Magenkarzinom Heilungsaussichten bestehen nur nach Gastrektomie und hängen im wesentlichen von der Penetrationstiefe des Tumors ab. Beim Nachweis von Fernmetastasen, am häufigsten in Form von peritonealen Metastasen, gibt es keine kurative Therapieoption. Bei einem Anastomosenrezidiv ist grundsätzlich zwar eine Heilung noch möglich. Ein lokales, radikal operables Anastomosenrezidiv ohne Fern- oder Lymphknotenmetastasierung ist aber selten. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Gewichtsverlauf, Schmerzen, Nahrungsaversion, Passagestörungen Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; besonders Epigastrium, Leber, supraclaviculäre Lymphknoten. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbildkontrollen erlauben die Erkennung von chronischen Blutverlusten sowie Mangelszuständen nach ungenügender Vitamin B12- und/oder Eisensubstitution. Zur allgemeinen Orientierung sind weiter nützlich: Enzyme, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, Gesamteiweiß. Die Tumormarker CEA, CA 19-9, CA 125 und CA 72-4 können zwar Hinweise auf eine Metastasierung liefern, sind aber für eine eigentliche Früherkennung mit therapeutischen Konsequenzen ungeeignet. > Empfehlung: BB, gGT, AP, LDH, Kreatinin, Ca alle 3 Monate, nach fünfjährigem rezidivfreiem Verlauf alle 6 Monate. Endoskopie: Durch die Endoskopie kann schnell und sicher ein Anastomosenrezidiv entdeckt oder die Ursache einer Passagestörung ermittelt werden. > Empfehlung: Nach (kurativer) Gastrektomie alle 6 Monate Ösophagogastroduodenoskopie, nach 2 Jahren alle 12 Monate. Sonographie: Die Sonographie zeigt Leber-, abdominelle Lymphknoten- und Ovarialmetastasen (Krukenbergtumoren) sowie Ascites. Die frühzeitige Erkennung dieser Metastasen ist aber nur von begrenzter Bedeutung für die Gesamtprognose. > Empfehlung: abdominelle Sonographie bei Bedarf. Röntgenuntersuchungen: Computertomographie: Die Computertomographie bringt in der Nachsorge des Magenkarzinoms keine Informationen, die über die einer Sonographie hinausgehen. > Empfehlung: keine routinemäßige Computertomographie in der Nachsorge. Thoraxröntgen: Lungenmetastasen oder Pleurakarzinose können damit nachgewiesen werden, sind aber beim Magenkarzinom nicht so häufig, um engmaschige Nachuntersuchungen beim beschwerdefreien Patienten zu rechtfertigen. > Empfehlung: Thoraxröntgen nur bei Bedarf. Weitere Untersuchungen sind als Routineuntersuchungen nicht indiziert. Kolon- und Rektumkarzinom Die Dickdarmkarzinome haben je nach T und N-Stadium Heilungschancen nach chirurgischer Resektion. Bei nodalpositiven Karzinomen (Dukes-C) kann eine adjuvante Chemotherapie eingesetzt werden, weil sie die Heilungsaussichten erhöht. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Passagestörungen, Schmerzen, Gewichtsverlust, Veränderungen des Bauchumfanges, Stuhlfarbe und -beschaffenheit Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; besonders ist zu achten auf abdominelle Tumoren, Lebergröße und -konsistenz, Aszites > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung in den ersten fünf Jahren alle 3 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (nach adjuvanter Chemotherapie regelmäßig auch mit Differentialblutbild), besonders zur Erkennung chronischer intestinaler Blutverluste, Enzyme zur Beurteilung der Leber, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte. Der Tumormarker CEA kann vor klinischen Symptomen auf eine Metastasierung hinweisen, doch sind die Konsequenzen gering, da es sich letztlich fast immer um ein metastasiertes, d.h. nicht mehr heilbares Stadium der Erkrankung handelt. CEA-Anstieg und Schmerz gelten als frühester Hinweis auf ein Lokalrezidiv eines Rektumkarzinoms. > Empfehlung: BB (+/- Diff.), gGT, AP, Kreatinin alle 3 , nach 5 Jahren alle 6 Monate. Endoskopie: Die endoskopische Untersuchung des verbliebenen Dickdarmes kann Zweittumoren und (selten) Anastomosenrezidive aufdecken, bei denen noch eine Heilungschance besteht. > Empfehlung: erste Endoskopie nach 1 Jahr. Bei unauffälligem Befund danach je nach Situation in größeren Abständen. Sonderfall: war der Tumor stenosierend, sollte eine hohe Koloskopie schon unmittelbar nach Abschluß der Primärtherapie durchgeführt werden, um einen Zweittumor bzw. Präkanzerosen auszuschließen. Beim Rektumkarzinom in den ersten 2 Jahren Endoskopie alle 6 Monate. Sonographie: Die abdominelle Sonographie kann vor allem Lokalrezidive, Lebermetastasen und Ascites nachweisen. Wegen der therapeutischen Konsequenzen ist nur der Nachweis langsam wachsender einzelner Lebermetastasen sinnvoll, die u.U. operiert werden können. > Empfehlung: abdominelle Sonographie erstmals nach 6 Monaten, dann jährlich. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Lungenmetastasen und Pleuraergüsse sind bei Dickdarmkarzinomen als erste Manifestation einer Metastasierung relativ selten. Solitäre späte Lungenmetastasen können in Einzelfällen operiert werden und sollten deshalb bei der Nachsorge erfaßt werden. > Empfehlung: Thoraxröntgen erstmals nach 12 Monaten, danach alle 24 Monate. Computertomographie: Bei der routinemäßigen Nachsorge nützt die Computertomographie nicht mehr als die Sonographie, kann aber nützlich sein beim Nachweis lokaler extraluminärer Rezidive. > Empfehlung: keine routinemäßigen abdominellen Nachsorgeuntersuchungen mit CT. Becken-CT bei klinischem Rezidivverdacht. Andere Untersuchungen, z.B. Szintigraphie, spielen bei der Nachsorge des beschwerdefreien Patienten keine Rolle. Weichteilsarkome Eine Heilungschance besteht nur nach radikaler chirurgischer Resektion, unter Umständen gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie, während der Wert einer adjuvanten Chemotherapie unsicher ist. Je nach Malignitätsgrad ist das biologische Verhalten von Weichteilsarkomen sehr unterschiedlich. In jedem Fall muß mit einer großen Neigung zu lokalen Rezidiven gerechnet werden, die in einem Teil der Fälle noch einmal radikal operabel sind. Fernmetastasen treten am häufigsten in den Lungen auf. Wenn es sich um einzelne, langsam wachsende Fernmetastasen handelt, ist eine chirurgische Resektion erwägenswert und führt bei einigen Patienten zu lang anhaltenden Remissionen. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Schmerzen, Luftnot, Reizhusten, Veränderungen im Bereich der Operationsnarbe Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; die Operationsnarbe muß besonders sorgfältig inspiziert und palpiert werden, um Hinweise auf ein Lokalrezidiv nicht zu übersehen. > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung alle 3 Monate, nach 3 rezidivfreien Jahren alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Zur allgemeinen Orientierung sind Blutbild (mit Differentialblutbild nach vorangegangener Radio- oder Chemotherapie), harnpflichtige Substanzen, Enzyme und Elektrolyte nützlich. > Empfehlung: BB(+/- Diff), Kreatinin, gGT, LDH, AP, Ca alle 3 Monaten, nach drei Jahren alle 6 Monate. Sonographie: Die Sonographie kann je nach Lokalisation und Gerät bei der Diagnostik eines Lokalrezidivs helfen. Zur Diagnostik von Lebermetastasen ist die Sonographie ebenfalls nützlich, doch sind Lebermetastasen bei Weichteilsarkomen selten. > Empfehlung: Sonographie nur bei Bedarf, aber nicht routinemäßig. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Dient der Erkennung der relativ häufigen Lungenmetastasen, die (s.o.) z.T. operabel sind. > Empfehlung: Thoraxröntgen alle 6 Monate, nach drei rezidivfreien Jahren alle 12 Monate. Computertomographie: Eine CT-Untersuchung kann nützlich sein zur Abklärung eines Lokalbefundes und zur genaueren Untersuchung der Lungen. > Empfehlung: Nur wenn keine andere Methode zum Ausschluß eines Lokalrezidivs zur Verfügung steht: alle 3 Monate im ersten Jahr, später alle 6 Monate, nach drei Jahren alle 12 Monate. CT-Thorax nur zur Abklärung zweifelhafter Thoraxröntgenbilder. Kernspintomographie: Wenn sich der Primärtumor bei der Erstdiagnostik im NMR besser dargestellt hat als im CT, sollte bei Nachsorgeuntersuchungen die Kernspintomographie vorgezogen werden. > Empfehlung: Keine routinemäßige Kernspintomographie. Individuelle Entscheidung! Melanom Heilungschancen bestehen nur bei radikaler chirurgischer Resektion und hängen im wesentlichen ab von Infiltrationstiefe und Lokalisation. Metastasen sind in allen Organen vor allem in Lymphknoten, Haut, Leber und Lungen, aber auch im ZNS und Skelett zu erwarten. Spätmetastasen kommen vor. Bei Metastasen in regionalen Lymphknoten, Lungen, Darm oder ZNS gibt es unter Umständen noch Möglichkeiten einer kurativen Intervention. Zweittumoren (Melanome) kommen häufiger vor, vor allem beim Naevus-Dysplasie-Syndrom. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach pigmentierten und nichtpigmentierten neuen Hautveränderungen, Schmerzen, Luftnot, Reizhusten, Passagestörungen des Darmes, unklaren neurologischen Symptomen Körperliche Untersuchung: Bei keinem Tumor ist eine gründliche Ganzkörperuntersuchung so wichtig wie beim Melanom. Basis ist eine Inspektion der gesamten Körperoberfläche incl. der einsehbaren Schleimhäute, der Operationsnarbe und die sorgfältige Palpation der regionären und aller übrigen Lymphknotenstationen. Dazu allgemeine Untersuchung mit neurologischem Status. > Empfehlung: ärztliche Untersuchung alle drei Monate, nach fünf Jahren einmal jährlich bis mindestens zum 10. Jahr. Empfehlung zur monatlichen Selbstuntersuchung. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Zur allgemeinen Orientierung nützlich sind Blutbild, Enzyme, harnpflichtige Substanzen. Tumormarker (NSE) spielen eine untergeordnete Rolle. > Empfehlung: BB, gGT, LDH, AP, Kreatinin, Ca zunächst bei jeder vierteljährlichen Untersuchung, nach drei Jahren alle 6 Monate, ab dem fünften Jahr alle 12 Monate. Sonographie: Dient in erster Linie der Erkennung von regionalen Lymphknotenmetastasen, erst in zweiter Linie der von viszeralen Metastasen. > Empfehlung: Sonographie regionaler Lymphknoten und abdominelle Sonographie einmal jährlich, bei Hochrisikofällen (Stadien III a und b) halbjährlich. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: > Empfehlung: Thoraxröntgen einmal jährlich. Computertomographie: Für die Diagnose von Lymphknotenmetastasen weniger geeignet, ggf. aber Alternative für die Sonographie zur Diagnose von viszeralen Metastasen. > Empfehlung: Option, keine routinemäßige CT-Untersuchung in der Nachsorge des Melanoms. Knochenszintigraphie: Zur Frühdiagnose asymptomatischer Knochenmetastasen. Fast immer reicht jedoch auch die gezielte Diagnostik bei Beschwerden. > Empfehlung: Keine routinemäßige Knochenszintigraphie in der Nachsorge des Melanoms. Bronchialkarzinom Nur ein kleiner Teil der Bronchialkarzinome kann kurativ behandelt, d.h. operiert, werden. Die Metastasierung erfolgt bevorzugt in das Skelett (auch mit Knochenmarkkarzinose), die Leber, Nebennieren und ZNS. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom treten relativ häufig paraneoplastische Syndrome auf, am häufigsten Hyperkalzämien. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Dyspnoe, Husten, Sputumbeschaffenheit, Schmerzen Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; besonders gründlich müssen die Lungen, das Skelett und das Nervensystem untersucht werden. > Empfehlung: beim kleinzelligen Bronchialkarzinom im ersten Jahr alle 3 Monate, dann 6-monatlich, beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild mit Differentialblutbild können Blutverlust und Knochenmarkkarzinose anzeigen. Die LDH kann beim kleinzelligen Karzinom relativ früh auf ein Rezidiv hinweisen. Die übrigen Enzyme und die harnpflichtigen Substanzen dienen der allgemeinen Orientierung. Die Elektrolyte sind wichtig, um eine Hyperkalzämie und auch ein SIADH-Syndrom rechtzeitig zu erkennen. Tumormarker: beim kleinzelligen Bronchialkarzinom kann in der Nachsorge die NSE (neuronspezifische Enolase) bestimmt werden. Bei einem Anstieg als Hinweis auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung gibt es aber keine kurative Möglichkeit mehr. > Empfehlung: beim kleinzelligen Karzinom parallel zur ärztlichen Untersuchung (s.o.) BB + Diff., LDH und andere Enzyme, Kreatinin, Harnsäure, Ca, evtl NSE; beim nichtkleinzelligen Karzinom alle 6 Monate BB, Kreatinin, gGT, Ca . Röntgenuntersuchungen: Thorax: In der routinemäßigen Nachsorge spielt nur die Thoraxaufnahme eine wesentliche Rolle. > Empfehlung: zusammen mit den o.g. regelmäßigen ärztlichen Untersuchungen. Sonographie: Die abdominelle Sonographie dient zum Nachweis von Leber- und Nebennierenmetastasen. > Empfehlung: beim kleinzelligen Bronchialkarzinom zusammen mit den ärztlichen Untersuchungen, beim nichtkleinzelligen nur bei Bedarf. Bronchoskopie: Die Bronchoskopie dient zum Nachweis eines lokalen Rezidivs und eines Zweittumors. Nach Strahlentherapie (Plattenepithelkarzinome) kommt es zu Sekundärtumoren im Oropharynxbereich, der mit inspiziert werden muß! Bei kleinzelligen Karzinomen spielen die Zweittumoren und deshalb auch die Bronchoskopie als Nachsorgeuntersuchung keine Rolle. > Empfehlung: beim nichtkleinzelligen Karzinom im Stadium I alle 6 Monate Bronchoskopie, nach 2 Jahren alle 12 Monate. Eine routinemäßige Knochenszintigraphie oder andere Untersuchungen sind bei der Nachsorge des Bronchialkarzinoms nicht indiziert. 2.1.2 Nachsorge bei Haemoblastosen und malignen Lymphomen Ein Patient mit akuter Leukämie, hochmalignem Lymphom oder Morbus Hodgkin sollte von Spezialisten, das heißt, in einer hämatologisch-onkologischen Abteilung eines Krankenhauses oder einer hämatologisch-onkologischen Schwerpunktpraxis mit der nötigen personellen und materiellen Infrastruktur behandelt werden. Die Nachsorge erfordert hämatologische Qualifikation und ist mit den primär behandelnden Spezialisten abzustimmen. Die folgenden Empfehlungen geben nur einen Rahmen, der im Einzelfall verlassen werden kann und muß. Akute Leukämien Nach Abschluß der Primärtherapie ist eine intensive Nachsorge nötig, die grundsätzlich von Spezialisten durchgeführt werden soll. Non-Hodgkin-Lymphome Die Non-Hodgkin-Lymphome sind - je nach Malignitätsgrad und Stadium - zu einem Teil heilbar. Bei hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen besteht grundsätzlich in jedem Stadium eine - wenn auch unterschiedliche - Heilungschance. Bei niedrig malignen Lymphomen haben nur die Stadien I und II eine gute, das Stadium III ein bescheidene, das Stadium IV keine realistische Heilungschance, wohl aber die Aussicht auf langjährige Remissionen bzw. Phasen mit stillstehender Erkrankung ohne Beschwerden. Der Umfang der Nachsorge richtet sich nach dem - kurativen oder palliativen - Therapieziel. Bei kurativer Chance sollte die Nachsorge in den ersten 3 Jahren engmaschig gestaltet werden. Bei einem Rezidiv - nach adäquater Induktionstherapie - ist die bisher sehr schlechte Prognose für eine Heilung oder Langzeitremission durch die Möglichkeit der Hochdosistherapie mit autologem Stammzellersatz verbessert worden. Ärztliche Untersuchung: Anamnese: Frage nach B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), Leistungsinsuffizienz, Dyspnoe. Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung einschließlich orientierender neurologischer Untersuchung; besonders wichtig: sorgfältige Palpation aller Lymphknotenstationen, des Abdomens und auch der Hoden, Inspektion der Mundhöhle und des Rachens sowie der Haut einschließlich der behaarten Kopfhaut. > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung alle 3 Monate in den ersten 2 Jahren, dann alle 6 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild mit Differentialblutbild, BSG, LDH und Elektrophorese sind Untersuchungen, die dem Rezidivausschluß dienen. Zur allgemeinen Orientierung nützlich sind weiter harnpflichtige Substanzen, Enzyme und Elektrolyte. > Empfehlung: Zusammen mit der klinischen Untersuchung BB + Diff., LDH, gGT, AP, GPT, Elektrophorese, Kreatinin, Harnsäure, BSG, nach Strahlentherapie auch TSH. Sonographie: Zur Diagnostik abdomineller Lymphome (bei erfahrenem Untersucher und geeignetem Gerät!), Spleno- und Hepatomegalie. > Empfehlung: bei hochmalignen Lymphomen: in den ersten zwei Jahren alle 4 Monate, danach alle 6 Monate. Bei niedrigmalignen Lymphomen: alle 6 Monate. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Zur Erkennung hilärer oder mediastinaler Lymphome. > Empfehlung: Bei hochmalignen Lymphomen alle 6 Monate in den ersten zwei Jahren dann einmal jährlich. Bei niedrig malignen Lymphomen einmal jährlich. Computertomographie: Zur Verlaufskontrolle a) bei Patienten mit abdominellen oder thorakalen Lymphomen vor Primärtherapie, b) zur Abklärung suspekter Thoraxbefunde, c) zum Ausschluß abdomineller Lymphome, wenn keine ausreichenden sonographischen Möglichkeiten der Abklärung existieren. > Empfehlung: zu a) alle 6 Monate bis zwei Jahre nach Abschluß der Therapie, danach einmal jährlich, zu b) nur bei Bedarf, zu c) bei hochmalignen Lymphomen wie a) , bei niedrigmalignen Lymphomen alle 12 Monate. Weitere Untersuchungen müssen individuell entschieden werden. Morbus Hodgkin Für die Nachsorge des Morbus Hodgkin gelten ähnliche Grundsätze wie für die hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphome. In allen Stadien besteht die Chance einer Langzeitremission bzw. Heilung. Auch nach einem Rezidiv gibt es noch, wenn auch begrenzte, kurative Chancen, so daß eine Nachsorge mit dem Ziel der frühzeitigen Rezidiverkennung (neben dem der Erkennung und Behandlung von Folgeschäden) sinnvoll ist. Je nach Art der Primärtherapie ist die Wahrscheinlichkeit eines Zweitmalignoms relativ hoch und liegt nach 10 Jahren in der ungünstigsten Risikogruppe (COPP + Strahlentherapie) zwischen 5 und 10 Prozent. Die Erkennung von Zweittumoren ist deshalb ein weiteres wichtiges Ziel der Nachsorge. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach B-Symptomen, Juckreiz, "Alkoholschmerz", Leistungsinsuffizienz Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung, besonders der Lymphknotenstationen, der Hoden, Leber und Milz; gründliche Inspektion der Haut, der Schleimhäute, des Rachens; orientierende neurologische Untersuchung > Empfehlung: nach Abschluß der Primärtherapie ärztliche Untersuchung in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate, dann alle 6 Monate. Ab dem 5. Jahr jährlich. Gynäkologische und rektale Untersuchung einmal jährlich. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild mit Differentialblutbild, BSG, Elektrophorese, LDH, AP können Hinweise geben auf ein Rezidiv. Nützlich sind auch harnpflichtige Substanzen, weitere Enzyme und Elektrolyte. > Empfehlung: BB+Diff, BSG, Elektrophorese, AP, gGT, GPT, CRP zusammen mit ärztlicher Untersuchung, d.h. alle 3, später alle 6 Monate, nach Strahlentherapie des oberen Abschnitts auch TSH. Sonographie: Nur bei einem erfahrenen Untersucher und einem geeigneten Gerät können bei den meisten Patienten in der Nachsorge abdominelle Lymphome mit ausreichender Sicherheit erfaßt werden, ebenso Leber- und Milzveränderungen, Pleuraergüsse und Aszites. > Empfehlung: Abdominelle Sonographie alle 6 Monate bis zum 5. Jahr. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Zur Erfassung hilärer und mediastinaler Lymphome, Ergüsse, iatrogener Lungenparenchymschäden und Kardiomyopathie. > Empfehlung: Thoraxröntgen alle 6 Monate in den ersten zwei Jahren, danach einmal jährlich bis zum 5. Jahr. Computertomographie: Zur Verlaufskontrolle a) bei Patienten mit abdominellen oder thorakalen Lymphomen vor Primärtherapie, b) zur Abklärung suspekter Thoraxbefunde, c) zum Ausschluß abdomineller Lymphome, wenn keine ausreichenden sonographischen Möglichkeiten der Abklärung existieren. > Empfehlung: zu a) alle 6 Monate bis zwei Jahre nach Abschluß der Therapie, danach einmal jährlich, zu b) nur bei Bedarf, zu c) alle 6 Monate, nach 2 Jahren alle 12 Monate bis zum 5. Jahr. 2.2 Dokumentation / klinisches Krebsregister / Qualitätssicherung Jeder Arzt, der Tumorpatienten operativ, strahlentherapeutisch oder systemisch behandelt, ist zu einer sorgfältigen Dokumentation verpflichtet. Auch in der Onkologievereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung werden an die Dokumentation besondere Anforderungen gestellt. Verschiedene Gründe sprechen dafür, die Einzelfalldokumentationen zu einem klinischen Krebsregister, das Basisdaten der Krankheitsverläufe enthält, zusammenzufassen: - Ein Register zwingt zur systematischen Nachbeobachtung und erlaubt damit eine interne Qualitätsbeurteilung. Es besteht die Chance, Probleme früher zu erkennen und die Gefahr systematischer Fehler zu verringern. - Ein Register erlaubt die Errechnung von Überlebenskurven für die unter eigener Regie behandelten Patienten und den Vergleich mit Standards. - Ein Register ist ein Leistungsnachweis über Zahl und Diagnosen der behandelten Patienten. Dies verbessert sowohl für Kliniken als auch Praxen die Verhandlungs- und Planungsgrundlagen. - Ein Register kann Basis für eine externe Qualitätssicherung sein und damit der ständigen Verbesserung des Versorgungsstandards dienen. Kliniker, Mitglieder des Tumorzentrums Hamburg und der Hamburger Krebsgesellschaft sowie Vertreter der Ärztekammer Hamburg, der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg und der Arbeitsgemeinschaft Externe Qualitätssicherung der Hamburger Krankenhausgesellschaft haben einen Datensatz für ein integriertes System zur Dokumentation und Qualitätssicherung zusammengestellt. Mit Hilfe dieser - knapp gehaltenen - Daten könnten folgende Fragen beantwortet werden: - Welche und wieviele Tumorerkrankungen wurden behandelt? - Welche Therapieverfahren wurden eingesetzt? - Wie sind die Überlebenszeiten? - Wie sind die rezidivfreien Überlebenszeiten? - In welcher Häufigkeit und mit welchem Schweregrad treten langfristige Therapieschäden auf? Der Datensatz besteht aus drei Elementen bzw. Erfassungsbögen. Der erste soll vom erstbehandelnden Arzt (in der Regel in der Klinik), die folgenden vom nachsorgenden Arzt (in der Regel ein Vertragsarzt) ausgefüllt und an die erstbehandelnde Institution geschickt werden. Integriert in den Ersterfassungsbogen ist ein Anschreiben, mit dem der für die Nachsorge verantwortliche Arzt über die Dokumentation informiert wird, verbunden mit "Empfehlungen für eine individuelle Nachsorge". Wesentlich ist, daß die Daten bei der erstbehandelnden Institution zusammengeführt werden, um dort - mit externer EDV-Unterstützung - möglichst rasch, ohne Umwege und ständig aktualisiert zur Auswertung zur Verfügung zu stehen.
Nachsorgeunter- "NSU 1-10" (Dokumentation Der Datensatz wird seit Ende 1994 im Rahmen eines Pilotprojektes "Qualitätssicherung in der Strahlentherapie" erprobt. Eine Ausweitung auf andere Therapiebereiche ist beabsichtigt. |
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