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Mammakarzinom |
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 Leitlinien für die Therapie des metastasierten Mammakarzinoms 1995 Inhalt: 1. Allgemeiner Teil (Leitlinien) 2. Spezieller Teil: Hinweise für die praktische Durchführung der Therapie 2.5 - Untersuchungen zur Beurteilung des Therapieeffektes . . Vorbemerkung Patientinnen mit metastasiertem Mammkarzinom sind mit den heute verfügbaren therapeutischen Mitteln nicht kurativ zu behandeln. Es gibt aber viele Möglichkeiten der ärztlichen Hilfe. Deshalb sind diese Leitlinien kein Rezeptbuch und ersetzen nicht individuelle Entscheidungen, die gemeinsam mit der Patientin zu treffen sind. Der erste Teil formuliert Therapieziele, Grundsätze des therapeutischen Vorgehens und beschreibt die zur Verfügung stehenden Mittel. Der zweite Teil enthält konkrete Empfehlungen für die Therapie in verschiedenen Situationen. Die Leitlinien sind das Ergebnis gründlicher Diskussionen von internistischen Onkologen, Gynäkologen und Strahlentherapeuten. Sie sind 1999 vom Redakteur dem aktuellen Stand der Medikamentenentwicklung angepaßt worden. Um Anregungen und Kritik wird gebeten. Hinweis: Die im Teil 2 - Hinweise für die praktische Durchführung der Therapie - genannten Therapien sind zwar noch aktuell. Die Auswahl entspricht aber dem Stand des Jahres 1995. Die inzwischen zugelassenen und bewährten neueren Substanzen wie Letrozol und Anastrozol bei der endokrinen und Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel und Gemcitabin bei der zytostatischen Therapie werden erst bei der nächsten Überarbeitung (1999) in die Empfehlungen aufgenommen, sollten aber bereits jetzt berücksichtigt werden.
An der Formulierung dieser Leitlinien wirkten mit: J. Bahnsen, H.P. Heilmann, W. Jonat, U. R. Kleeberg, N. Kröger, I.v.Leffern, H. Maass, U. Müllerleile, H. K. Pauli, P. Scheidel Organisation: Hamburger Krebsgesellschaft e.V., Martinistr. 40, 20251 Hamburg
1. Allgemeiner Teil (Leitlinien) 1.1 Ziele der Behandlung Die Behandlung von Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom hat palliative Ziele. Diese sind: 1. Verbesserung bzw. Wahrung der Lebensqualität insbesondere durch Linderung tumorbezogener Beschwerden 2. Verlängerung der Überlebenszeit Angesichts des variablen Krankheitverlaufes und der Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten ist es notwendig, die therapeutischen Schritte an einer "Behandlungsstrategie" zu orientieren. 1.2 Grundsätze des therapeutischen Vorgehens 1. Die Wahl der Therapie ist an den individuellen Prognosekriterien und an den Zielvor- stellungen der Patientin auszurichten. Grundsätzlich hat dabei diejenige Therapieform Priorität, die bei annähernd gleich guten Erfolgsaussichten für die Patientin mit der geringsten Belastung bzw. Gefährdung verbunden ist. 2. Als systemische Therapie hat die endokrine Therapie Vorrang. 3. Die verschiedenen endokrinen und zytostatischen Therapieoptionen sind sequentiell und nur in Ausnahmefällen simultan anzuwenden. 4. Der Therapieerfolg muß kontinuierlich anhand von Leitparametern und unter Berücksichtigung der Lebensqualität der Patientin überprüft werden. 5. Bei Progression der Erkrankung ist die jeweilige Therapie zu beenden und - wenn es die Situation erlaubt - eine neue Therapie einzuleiten. Nur in wenigen Situationen, z.B. bei diskrepantem Wachstumsverhalten von verschiedenen Metastasen sowie bei sehr langsamer Progression können Ausnahmen von dieser Regel sinnvoll sein. 6. Die Auswahl der diagnostischen Verfahren muß sich an den möglichen Konsequenzen für die Therapie orientieren. 1.3 Behandlungsoptionen Für die Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms stehen lokale, lokoregionale und systemische Verfahren zu Verfügung. Ihre Anwendung wird unterstützt durch supportive Therapien. Zusätzlich gibt es noch die Möglichkeit der rein symptomatischen Therapie. 1.3.1 Lokale und lokoregionale Therapie - Chirurgische Eingriffe haben Bedeutung für die Behandlung von kutanen Metastasen, lokoregionalen Rezidiven, solitären viszeralen Metastasen, z.B. in der Lunge, und bei solitären ossären Metastasen zur Stabilisierung. - Die Strahlentherapie wird ebenfalls zur Behandlung kutaner Metastasen eingesetzt, wenn eine operative Entfernung im Gesunden nicht möglich ist. Eine wichtige Rolle spielt sie bei der Behandlung von Knochenmetastasen zur Analgesie und Rekalzifizierung sowie bei der Behandlung von Hirnmetastasen. Eine Stabilisierung von befallenen Skelettanteilen kann Bestrahlungsziel sein, man muß aber mit einer mehrmonatigen Latenzzeit rechnen. In bestimmten Notfallsituationen (z.B. obere Einflußstauung, drohender Querschnitt) kann die Strahlentherapie helfen. - Die lokoregionale Chemotherapie (intraarteriell oder intracavitär) ist im Rahmen der Palliativtherapie des Mammakarzinoms nicht etabliert. Bezüglich der palliativen Therapieziele ist sie der systemischen Therapie nur in Ausnahmefällen (Tumormanifestation in der Brustwand oder Leber bei Resistenz gegenüber systemischer Therapie) überlegen, ist aber aufwendiger und - bei geringer Erfahrung - komplikationsträchtiger. - Eine lokale externe Therapie gibt es in Form der topischen Anwendung von Hexadecylphosphocholin (Miltefosin). Der Stellenwert für die Palliativtherapie ist aber sehr begrenzt (kleine kutane Metastasen). Indikationen für eine lokale oder lokoregionale Therapie - Ein Lokalrezidiv sollte in jedem Fall reseziert werden, wenn es sich um die einzige Tumormanifestation handelt, d.h. wenn keine Fernmetastasen nachzuweisen sind. Ob sich zur Vermeidung von Lokalrezidiven eine postoperative Bestrahlung anschließen sollte, hängt von der Lage und Größe des Rezidivs ab, wird z.T. kontrovers beurteilt und muß im Einzelfall entschieden werden, ebenso die Frage ob eine chirurgische Resektion auch dann sinnvoll ist, wenn gleichzeitig Fernmetastasen bestehen. - Solitäre Fernmetastasen, vor allem in Lunge und Leber, sind beim Mammakarzinom relativ selten. Eine Resektion kann aber in günstigen Fällen (längeres metastasenfreies Intervall, Ausschluß weiterer Metastasen) erwogen werden. Für eine Resektion sprechen häufig eher diagnostische Erwägungen (Unklarheit der Dignität, Möglichkeit eines Zweittumors) und psychologische Gesichtspunkte als die begründete Erwartung, durch die Entfernung einer Solitärmetastase die Prognose entscheidend zu beeinflussen. Vor einer Metastasenresektion sind operationsbedingte Belastungen einerseits und die erhoffte Verbesserung der Lebensqualität andererseits gegeneinander abzuwägen. Voraussetzung für eine Metastasenchirurgie ist in jedem Fall eine gründliche Untersuchung zum Ausschluß weiterer klinisch relevanter Metastasen und eine umfassende Information der Patientin über die Zielsetzung des Eingriffs. - Fernmetastasen, die besondere Schmerzen (z.B. im Skelett) oder bedrohliche Komplikationen verursachen (Ileus, Querschnittsyndrom) und die nicht rasch und zuverlässig durch systemische Therapieformen zu beeinflussen sind, sollten, wenn immer es machbar ist, lokal behandelt werden. Hierfür kommt sowohl die Strahlentherapie als auch die Chirurgie in Betracht. 1.3.2 Systemische Therapie - Hormone Ein großer Teil aller Tumoren, besonders solche mit günstigen Prognoseparametern (vor allem positive Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren), sprechen auf eine endokrine Behandlung mit einer Remission oder einem Krankheitsstillstand an. Nicht selten sind - durch sequentielle Anwendung mehrerer endokriner Therapieschritte - mehrjährige Phasen mit guter Lebensqualität und ohne Krankheitsprogression zu erreichen. Zur Zeit gibt es folgende endokrine Behandlungsmöglichkeiten: - LH-RH-Agonisten: z.B. Goserelin Für die Radiomenolyse als früher schonendstes ablatives Verfahren gibt es angesichts der LH-RH-Agonisten und der Möglichkeit der laparoskopischen Ovarektomie kaum noch eine Indikation. Weitere Substanzen sind noch experimentell bzw. nicht zugelassen. Keinen Platz mehr in der heutigen Palliativtherapie haben Hypophysektomie, Adrenalektomie, hochdosierte Östrogentherapie, Androgene und Bromoergocriptin. - Zytostatika Es gibt zahlreiche Zytostatika, die beim Mammakarzinom wirksam sind. Zu den häufig benutzten Substanzen gehören: - Anthrazykline (Doxorubicin und Epidoxorubicin) Wirksam sind auch: Ifosfamid, Melphalan, Chlorambucil, Cisplatin, Carboplatin, Vincristin, Etoposid, Idarubicin und Gemcitabin. Letztere scheinen zu den Substanzen mit höherer Wirksamkeit zu zählen. Die Zytostatika werden in der Regel als Kombinationstherapie mit zwei oder drei Substanzen eingesetzt, weil dies zu höheren Remissionsraten bei tolerablen Nebenwirkungen führt. Es gibt aber auch sinnvolle Indikationen für eine Monotherapie. Beispiele für solche Situationen und Therapieprotokolle sind im zweiten Teil zu finden. Auch bei der zytostatischen Therapie können verschiedene Kombinationen sequentiell angewendet werden. Es muß aber mit der Entwicklung einer Resistenz (MDR) oder mit nebenwirkungsbedingten Therapiebeschränkungen gerechnet werden, so daß erfolgreiche Dritt- oder Vierttherapien selten möglich sind. Indikation für eine systemische Therapie Die Einleitung einer endokrinen oder zytostatischen Therapie ist indiziert beim Nachweis von Metastasen und - gesicherter Progredienz oder bei 1.3.3 Supportive Therapie Ziel der supportiven Therapie ist es, durch unterstützende Maßnahmen die Lebensqualität zu verbessern und die therapiebedingten Risiken zu mindern. Ob überhaupt und welche supportiven Maßnahmen notwendig sind, muß individuell entschieden werden. Dabei sollte stets das palliative Ziel der Therapie bedacht werden: Zur supportiven Therapie gehören: - Maßnahmen zur Verringerung therapiebedingter Risiken und Belastungen: Antiemetische Therapie Infektionsprophylaxe und -behandlung Maßnahmen gegen Folgen der Knochenmarksuppression Maßnahmen zu Prophylaxe, Früherkennung oder Therapie bzw. Kompensation von speziellen Organschäden wie Mucositis, Zystitis, Alopezie, Kardiomyopathie, Lungenfibrose, Niereninsuffizienz - Allgemeine symptomatische Maßnahmen: Schmerztherapie Maßnahmen gegen Inappetenz, Kachexie und Schwäche - Zusätzliche Maßnahmen: prophylaktische Verringerung der Frakturgefahr und der Schmerzen bei Patientinnen mit osteolytischen Metastasen mit Hilfe von Bisphosphonaten - Psychosoziale Unterstützung: Entspannungsverfahren, Gesprächsangebote, Unterstützung bei familiären, beruflichen, sozialrechtlichen und finanziellen Problemen; Rehabilitationsangebote 1.4 Prognosekriterien als Basis für die Wahl der Therapie Grundsätzlich hat die endokrine Therapie als systemische palliative Therapie Vorrang. In prognostisch ungünstigen Situationen ist der Versuch einer primär zytostatischen Therapie zu rechtfertigen. Bei der Entscheidung, ob eine endokrine Therapie noch sinnvoll ist oder ob primär mit einer zytostatischen Therapie begonnen werden sollte, helfen bestimmte prognostische Kriterien: Die wichtigsten Parameter, die eine ungünstige Prognose erwarten lassen und die Entscheidung für eine zytostatische Primärtherapie rechtfertigen, sind: - rasche Progredienz - ungünstiger Metastasierungstyp: Knochenmarkkarzinose (Problem: verringerte Knochenmarkreserven!) - tumorbedingt reduzierter Allgemeinzustand - tumorbedingt hochpathologische Laborwerte - negativer Rezeptorstatus (ER und PR) in Verbindung mit anderen ungünstigen Parametern. Bei sonst günstigen Parametern sollte auch ein negativer Rezeptorstatus kein Hindernis sein, zunächst eine endokrine Therapie zu versuchen, da bei rund 10 Prozent der Patientinnen mit einem nützlichen Therapieeffekt gerechnet werden kann.
Die Prognosekriterien dürfen aber nicht schematisch angewendet werden. Die ärztliche Kunst besteht darin, mit Wissen, Erfahrung und Einfühlungsvermögen eine Situation in ihrer Gesamtheit richtig zu erfassen und im Einvernehmen mit der Patientin eine Entscheidung zu treffen. Dabei helfen die genannten Kriterien. Errechenbare Prognosescores können bei Mangel an Erfahrung die Entscheidung erleichtern, sind aber nur eine Notlösung. Sie haben ihren eigentlichen Nutzen in der Anwendung bei klinisch-wissenschaftlichen Vergleichen (Studien). 1.5 Beginn der Therapie Der optimale Zeitpunkt für eine Therapie ist variabel und nicht allgemein definierbar: - Isolierte und in der Ausdehnung begrenzte lokale oder lokoregionale Rezidive sollten zügig operiert werden. Eine "Beobachtung" ist in der Regel nicht gerechtfertigt. - Indolente Fernmetastasen, die stationär sind oder nur sehr langsam wachsen, können je nach Gesamtsituation (Alter, AZ, Begleiterkrankungen, Therapiewunsch der Patientin) und vermuteter Verträglichkeit der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen entweder sofort behandelt oder aber abwartend beobachtet und erst bei Progression behandelt werden. - Bei progredienter Metastasierung sollte die Einleitung einer Therapie nicht ohne zwingenden medizinischen Grund oder klare Entscheidung der Patientin verschoben werden. - Bei foudroyanter Metastasierung ist eine sofortige Therapieeinleitung lebenswichtig. 1.6 Therapiestandards, Studien Beim metastasierten Mammakarzinom gibt es keine "Standardtherapien". Es gibt aber für jede der oben aufgeführten Therapiemodalitäten reichliche und durch viele Studien gesicherte klinische Erfahrungen, so daß es möglich ist, Standards für Indikation, praktische Durchführung und eventuelle Kombination von Therapieoptionen zu formulieren. Bei der zytostatischen Therapie gibt es eine Vielzahl von bewährten Therapieprotokollen ("Schemata"), an denen sich die Therapeuten in der täglichen Praxis orientieren sollten. Die wichtigsten sind im zweiten Teil dieser Leitlinien aufgeführt. Die Vielfalt dieser klinisch geprüften Protokolle bietet viel Raum für individuelle Therapieentscheidungen. Neue Substanzen oder Kombinationen müssen im Rahmen von Studien geprüft und gegebenenfalls mit bekannten Therapien verglichen werden. Diese Studien, die der Therapieoptimierung und dem Therapievergleich dienen, sind notwendig für therapeutische Fortschritte und die Qualitätssicherung. Für die Behandlung von Patientinnen im Rahmen von Studien gelten strenge Regeln zum Schutz von Patienten (und Ärzten), die sich an der Deklaration von Helsinki und den Grundsätzen des "Clinical Good Practice" der Europäischen Gemeinschaft orientieren. Das Studienprotokoll muß der Hamburger Ethikkommission vorgelegt werden. Es wird daher dringend empfohlen, solche Studien durch aktive Teilnahme zu unterstützen und möglichst viele Patientinnen im Rahmen von Studien zu behandeln. Davon profitiert nicht zuletzt auch jede einzelne Patientin, weil sie so die Chance hat, unter kontrollierten Bedingungen und mit dem geringstmöglichen Risiko eine innovative Therapie zu bekommen. . Studien, an denen man sich beteiligen kann: Informationen über Studien, an denen sich auch Ärzte bzw. Kliniken aus dem Hamburger Raum und aus Schleswig-Holstein beteiligen können, bietet das Hamburger Register klinisch-onkologischer Studien, das von der Hamburger Krebsgesellschaft und dem Tumorzentrum Hamburg erarbeitet wurde. Eine erste Ausgabe ist 1996 herausgekommen und 1999 aktualisiert worden. Das Studienregister liegt als Broschüre und als CD vor und kann bei der Hamburger Krebsgesellschaft angefordert werden (hkgev@t-online.de). 2. Spezieller Teil Hinweise für die praktische Durchführung der Therapie Vor jeder Therapieentscheidung muß der erwartete therapeutische Nutzen abgewogen werden gegen die mit der jeweiligen Therapie voraussichtlich verbundene subjektive und objektive Beeinträchtigung der Lebensqualität. 2.1 Lokoregionäre Therapie Die Indikationstellung für die Einleitung lokoregionärer Therapiemaßnahmen sollte interdisziplinär erfolgen. - Chirurgie Chirurgische Maßnahmen sollten dann gewählt werden, wenn andere Verfahren nicht, weniger oder zu spät wirken und wenn durch eine Operation eine Linderung oder Verbesserung der Beschwerden erreicht werden kann. Die Größe des Eingriffs und die damit verbundene Belastung der Patientin sollten in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten Erfolg und zur Gesamtprognose der Patientin stehen. Auf die Darstellung technischer Details des operativen Vorgehens wird an dieser Stelle verzichtet. Die histologische Aufarbeitung (tumorfreier Randsaum, Lymphangiosis carcinomatosa, Differenzierungsgrad usw.) sowie die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus sind für die Folgetherapie wichtig. - Strahlentherapie Für eine palliative Strahlentherapie günstige Zielorgane sind Haut und Skelettsystem sowie Lymphknoten. Bestrahlungstechnik: Die palliative (analgetische) Bestrahlung von Knochenmetastasen wird im allgemeinen mit einer Gesamt-Referenzdosis von 40 Gy in 4 Wochen durchgeführt. In besonderen Fällen reichen oft auch 30 Gy. In einzelnen Fällen (schneller Wirkungseintritt erwünscht, keine strahlenempfindlichen Organe im Zielvolumen) kann mit höheren Einzeldosen betrahlt werden und dadurch die Zahl der Bestrahlungstermine bzw. die Bestrahlungszeit verkürzt werden. Bei der Indikationsstellung ist zu berücksichtigen, daß die Bestrahlung größerer Skelettabschnitte, besonders der Wirbelkörper und des Beckens, die Knochenmarkreserven für eine eventuelle spätere Chemotherapie reduzieren kann. Eine Hirnbestrahlung ist bei multiplen Hirnmetastasen indiziert, wenn die Gesamtsituation und die Prognose dies zulassen (Lebenserwartung > 3 Monate, Stillstand oder Remission oder aussichtsreiche Therapieoption für periphere Metastasen). Bei einer Ganzhirnbestrahlung mit 30-40 Gy kann in über 50 % mit einer deutlichen Besserung der neurologischen Sympomatik gerechnet werden. 2.2 Systemische Therapie 2.2.1 Endokrine Therapie Unterschiede zwischen den als Alternativen angebotenen Substanzen betreffen im wesentlichen das Nebenwirkungsprofil, nicht die Tumorwirksamkeit. Für die endokrine Therapie wird folgende Sequenz empfohlen. Reihenfolge in der Prämenopause: 1. Gn-RH - Analoga (Alternative: laparoskopische Ovarektomie) Reihenfolge in der Postmenopause: 1. Tamoxifen Die jeweilige Therapie wird kontinuierlich bis zum Nachweis einer Progression durchgeführt. Die Fortsetzung einer Therapie bei progredientem Krankheitsverlauf ist sinnlos. Der Übergang auf den nächsten Therapieschritt sollte erst nach Ausschöpfen des Effektes der vorausgegangenen Therapie erfolgen. Zur Beurteilung der Wirksamkeit ist ein Zeitraum von wenigstens 6 bis 8 Wochen - bei Skelettmetastasen bisweilen auch noch länger - erforderlich. Wenn der erste endokrine Therapieschritt nicht wenigstens zu einem Stillstand geführt hat, ist eine endokrine Zweittherapie in der Regel nicht sinnvoll. Dosierungen: - Goserelin: 3,6 mg s.c. alle 4 Wochen - Tamoxifen: 20-30 mg täglich - Aminoglutethimid: 2 x 250 mg p.o. täglich, - Formestan: 250 mg/qm i.m. alle 2 Wochen - Anastrozol oder Letrozol: je 1 Tablette tgl. - Megestrolacetat: 160 mg p.o. täglich - Medroxyprogesteronacetat: 300 mg bis 500 mg p.o. täglich Gestagene haben neben der tumorhemmenden Wirkung bei einem Teil der Patientinnen auch einen appetitanregenden und roborierenden Effekt und können im Rahmen der supportiven Therapie (s. dort) zu diesem Zweck eingesetzt werden. Eine Kombination von mehreren endokrinen Therapien steigert nicht die Wirkung und ist deshalb nicht indiziert. In der Prämenopause muß allerdings nach Abklingen der tumorhemmenden Wirkung von Gn-RH-Analoga die Gabe auch nach Wechsel auf den nächsten Therapieschritt fortgesetzt werden. Die suppressive Wirkung auf die Östrogenproduktion in den Ovarien ist reversibel, muß aber als Voraussetzung für die Wirksamkeit aller folgenden Therapieschritte erhalten werden. Nach gutem Ansprechen und langanhaltender Remission kann in solchen Fällen auch noch einmal die Ovarektomie erwogen werden. Einsatz von Gestagenen in der supportiven Therapie: 2.2.2 Chemotherapie Es ist sinnvoll, die zytostatischen Therapien nach ihrer Intensität zu unterscheiden und adaptiert an die individuellen Prognoseparameter, Komorbidität und Präferenzen der Patientin einzusetzen. - Monotherapie . Monotherapie: Eine Monotherapie kann erwogen werden, - wenn keine rasch progrediente, vital bedrohliche Metastasierung vorliegt, Mit einer Monotherapie lassen sich in ca. 15 - 30 Prozent meßbare Remissionen erzielen. Am häufigsten werden für diese Therapieform die Anthrazykline oder Mitoxantron eingesetzt: Adriamycin: 15 mg/qm i.v. wöchentlich, oder 60 mg/qm alle 3 Wochen Die optimale Therapiedauer ist nicht definierbar. Angesichts der kumulativen Kardiotoxizität und der Knochenmarktoxizität ist es sinnvoll, die Therapie zunächst auf 4 - 6 Monate bzw. 6 Zyklen (Mitoxantron) zu begrenzen und erst bei Progredienz wieder aufzunehmen. Möglich ist aber auch eine kontinuierliche Therapie bis zum Progreß, wenn eine regelmäßige kardiologische Kontrolle gewährleistet ist. Substanzen ohne kumulative Organtoxizität, z.B. Cyclophosphamid, Fluorouracil, Methotrexat sind für eine kontinuierliche Therapie besser geeignet, haben aber etwas niedrigere Remissionsraten. Beispiele für solche Therapien sind: Cyclophosphamid: 600 mg/qm i.v. alle 3 Wochen . Kombinationstherapie (Polychemotherapie): In der Regel wird die zytostatische Therapie des metastasierten Mammakarzinoms als Polychemotherapie mit 2 oder 3 Substanzen durchgeführt. Für diese Therapieform sprechen höhere Remissionsraten und wahrscheinlich auch längere Remissionszeiten. Mit den bekannten "konventionellen" Kombinationen erreicht man Remissionsraten von 30 bis 60 Prozent mit einer Dauer von 6 bis 12 Monaten. Es stehen viele Kombinationen mit zahlreichen Dosisvarianten zur Verfügung Eine vergleichende Bewertung ist kaum möglich. Es empfiehlt sich, für das Standardvorgehen in einer Institution einige Kombinationen auszuwählen und systematisch einzusetzen. Die Behandlung innerhalb von Studien fördert die Rationalität der Therapieentscheidungen und dient gleichzeitig der Qualitätssicherung. Erst- und Folgetherapien: Für die erste Therapie kommen grundsätzlich entweder Kombinationen vom "CMF-Typ" oder solche vom "Anthrazyklin-Typ" in Betracht. Für die zweite Therapie (nach Progreß unter der Ersttherapie) ist dann ein Wechsel auf den jeweiligen anderen Kombinationstyp, anschließend ein dritter Kombinationstyp, sinnvoll. Nach primärer Anthrazyklintherapie ist allerdings die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf eine Therapie vom CMF-Typ nicht sehr hoch. Aller Erfahrung nach ist es günstiger, dann auf eine andere Kombination, z.B. Vindesin und Mitomycin überzugehen. Auch eine Therapie mit Paclitaxel (Taxol) kann erwogen werden. Bei Dritt- oder gar Vierttherapien sinken die Erfolgsaussichten weiter, so daß die Indikation sehr kritisch zu stellen ist. Hier müssen in besonderem Maße die individuelle Situation der Patientin beurteilt und die Aussichten einer weiteren Chemotherapie gegen die Möglichkeiten einer unspezifischen symptomatischen Therapie abgewogen werden. Eine Übersicht über mögliche Therapien und Therapiesequenzen zeigt die folgende Abbildung: ..
Mit welchem Therapietyp begonnen wird, hängt von der individuellen Situation, insbesondere der Einschätzung des Prognose durch den behandelnden Arzt ab. Bei sehr ungünstiger Prognose, z.B. ausgedehnter Lebermetastasierung, hängt das kurzfristige Schicksal der Patientin an der ersten (und meist einzigen) Remission. Hier ist eine Ersttherapie mit einer Kombination vom "Anthrazyklintyp" indiziert, weil die Wahrscheinlichkeit einer Remission höher ist. Therapiedauer: Die Therapiedauer ist - ebenso wie bei der Monotherapie - nicht verbindlich festzulegen. Möglich ist sowohl die kontinuierliche (bis zum Progreß oder Auftreten von limitierenden Nebenwirkungen) als auch die intermittierende Therapie (bis zur Remission, ca. 4-6 Zyklen, dann Pause bis zum Progreß und Wiederaufnahme), weil sich die Lebenserwartung bei beiden Vorgehensweisen nicht unterscheidet. Entscheidend ist die Lebensqualität, so daß über das individuelle Vorgehen gemeinsam mit der Patientin entschieden werden muß. Die meisten Patientinnen ziehen die intermittierende Therapie vor. Beispiele für Zytostatika-Kombinationen Kombinationen vom "CMF-Typ":
CMF(Original) Cyclophosphamid: 100 mg/qm/d p.o. Tag 1-14 CMF-einfach Cyclophosphamid: 600 mg/qm i.v. Tag 1 IMF Ifosfamid: 2,0 g/qm i.v. (+Mesna) Tag 1 Kombinationen vom "Anthrazyklin-Typ":
AC Adriamycin: 40 mg - 60 mg/qm i.v. Tag 1 EC (HD) Epirubicin: 90 mg/qm Tag 1 FAC Fluorouracil: 500 mg/qm i.v. Tag 1 ViEC Vindesin: 3 mg/qm i.v. Tag 1 andere Kombinationen:
Triple - M Methotrexat: 30 mg/qm i.v. Tag 1 VinMito Vindesin: 3 mg/qm i.v. Tag 1 Hochdosistherapie: Mit Hochdosistherapien lassen sich Remissionsraten bis zu 80 Prozent erzielen. Es konnte bis jetzt jedoch noch nicht nachgewiesen werden, daß dies die Prognose der Patientinnen entscheidend verbessert. Da diese Therapieform gleichzeitig mit Risiken (Letalität bis ca. 5 %) verbunden ist und sich die Therapiemodalitäten noch in der Entwicklungssphase befinden (Wahl der Substanzen, Dosierungen, Rolle des Stammzellsupports, der autologen Knochenmarktransplantation etc.) sollten Hochdosistherapien heute nur im Rahmen von kontrollierten Studien durchgeführt werden. 2.3 Supportive Therapie 2.3.1 Maßnahmen zur Verringerung therapiebedingter Risiken und Belastungen - Antiemetische Therapie Übelkeit und Erbrechen sind die schlimmsten Belastungen für Patientinnen mit Chemotherapie und (je nach Lokalisation und Dosis) gelegentlich auch der Strahlentherapie. Bei allen emetogenen Therapien ist der Versuch einer wirksamen Prophylaxe daher ärztliche Pflicht. Folgende Schritte haben sich bewährt: Information Therapiedurchführung Medikamente Stufe 1: Metoclopramid (oder vergleichbare Substanzen) Mit dem Einsatz von HT 3 - Antagonisten sollte nicht zu lange gezögert werden, da sie die bei weitem wirksamsten Substanzen zur antiemetischen Prophylaxe sind. Übelkeit und Erbrechen dagegen stehen ganz oben auf der Liste der die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen. Bei ängstlichen Patientinnen und solchen mit Chemotherapieerfahrung sollte der Einsatz von HT-3 - Antagonisten von Beginn an erwogen werden und nicht erst das Versagen der übrigen Antiemetika ("Stufe 1 und 2") riskiert werden, weil sonst eine therapiebedingte erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und ein unnötiger Therapieabbruch droht. - Infektionsprophylaxe und -behandlung Bei konventionellen zytostatischen Therapien ist das Infektionsrisiko nur mäßig erhöht, muß aber dennoch einkalkuliert werden. Erhöht gefährdet sind Patientinnen mit disponierenden Vor- und Begleiterkrankungen (an Tuberkulose denken!). Vor jeder Chemotherapie ist eine gründliche Anamnese und eine internistische Beurteilung notwendig. Offenkundige Infektionsherde sollten nach Möglichkeit saniert werden. Es ist aber nicht sinnvoll, vor einer palliativen Chemotherapie eine ausgedehnte "Fokussuche" zu betreiben. Die Patientinnen sind auf die Bedeutung von einfachen Hygienemaßnahmen wie Händewaschen, Zahn-, Mund- und Intimpflege und den Umgang mit Verletzungen hinzuweisen. Der Infektionsprophylaxe dient die regelmäßige Blutbildkontrolle, deren Frequenz von der Art der Therapie, dem individuellen Risiko der Patientin und der Erfahrung des betreuenden Arztes abhängt. Eine Leukopenie allein ist kein Grund für eine stationäre Aufnahme oder eine Antibiotikatherapie, weil dies das Infektionsrisiko nicht senkt. Die Patientinnen müssen jedoch darüber informiert werden, daß sie bei Fieber oder anderen Infektionszeichen umgehend kompetente ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen sollten. Eine Granulozytopenie mit < 500 Granulozyten (Differentialblutbild!) pro cmm ist lebensbedrohlich.Wenn in dieser Situation ein Infekt auftritt, ist eine sofortige antibiotische Therapie mit einem breiten empirischen Wirkungsspektrum indiziert, auch wenn Art der Keime und Lokalisation noch unbekannt sind. - Knochenmarkstimulierende Faktoren Für die Stimulation einzelner oder mehrerer Zellreihen stehen heute mehrere Wachstumsfaktoren zur Verfügung. Zugelassen und für die Behandlung erhältlich sind: G-CSF, GM-CSF und Erythropoietin Ein routinemäßiger Einsatz dieser Faktoren in der palliativen Chemotherapie ist nicht indiziert. Eine Indikation für den Einsatz von G- oder GM-CSF ergibt sich jedoch in den folgenden Situationen: - interventionell bei jeder lebensbedrohlichen Granulozytopenie Eine etablierte Indikation für Erythropoietin gibt es beim metastasierten Mammakarzinom nicht. Beim Auftreten einer behandlungsbedürftigen Anämie sollte sorgfältig nach Gründen und Ansatzpunkten für eine kausale Therapie gesucht werden. Wenn es keine Möglichkeit einer kausalen Therapie gibt und ein erhöhter endogener Erythropoietinspiegel ausgeschlossen wurde, kommt der Versuch einer Erythropoietinbehandlung als Alternative zur Bluttransfusion in Betracht. - Blutzellersatz Bei einer schweren, symptomatischen Anämie (Hb < 8 g/dl , im Zweifelsfall entscheiden Klinik und Komorbidität, nicht der Hb-Wert!), ist eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten indiziert. Menge und Frequenz richten sich nach dem klinischen Bild. In jedem Fall sollten die Möglichkeiten einer ursächlichen Anämiebehandlung ausgeschöpft werden. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (gewonnen aus blutgruppenkompatiblen Blutkonserven) ist bei der zytostatischen Therapie des metastasierten Mammakarzinoms im Rahmen von konventionellen Therapien nur selten notwendig. Die Indikation sollte sehr zurückhaltend gestellt werden, da der Nutzen zeitlich limitiert ist und durch zu häufige Thrombozytentransfusion infolge von Autoantikörpern sich die Situation noch verschlechtern kann. - Behandlung von Mucositis, Stomatitis Eine Mucositis, bevorzugt in Form einer Stomatitis und Ösophagitis, aber auch einer Mucositis des Dickdarms mit Tenesmen und Diarrhoe, tritt besonders unter einer Therapie mit den Substanzen 5-Fluorouracil und Methotrexat auf. Unspezifische Behandlungsmöglichkeiten sind: Mund- und Rachenspülungen mit Kamille- und Salbeitee, Lokalanästhetika, Lutschen von Eiswürfeln, Lutschtabletten mit lokal anästhesierenden und "desinfizierenden" Bestandteilen, Bepanthen-Lutschtabletten oder -Lösung. Bei starker Diarrhoe ist eine parenterale Flüssigkeitszufuhr mit Elektrolyten - bei längerer Dauer auch mit Gabe von Vitaminen - indiziert. Erfolge mit Somatostatin werden berichtet. Ein spezifisches "Antidot" gibt es nur für Methotrexat: Folinsäure, Einnahme (oder ggf. Injektion) am Tag nach der Therapie. Dosierung je nach MTX-Dosis. - Alopezieprophylaxe Bei einer Monotherapie mit Anthrazyklinen ist eine Alopezieprophylaxe technisch möglich: Mit Hilfe einer Kältekappe - am besten auf angefeuchtete Haare - wird die Blutzirkulation in der Kopfhaut kurz vor der Therapie und bis etwa eine halbe Stunde nach der Applikation stark gedrosselt. Die Erfolgsquote - gemessen an der Notwendigkeit , eine Perücke zu tragen - wird mit ca. 50% angegeben. Bei Kombinationstherapien ist die Quote - je nach Substanzen - niedriger. Auch bei Adriamycindosen über 60 mg (absolut) ist der Effekt geringer. Der zu erwartende Nutzen muß gegen den Aufwand, Beschwerden (häufig Kopfschmerzen) und Risiken (Begünstigung von Metastasenansiedlung in der Kopfhaut) abgewogen und mit der Patientin besprochen werden. Eine generelle Empfehlung kann nicht ausgesprochen werden. - Prävention irreversibler Organschäden Die beim Mammakarzinom wirksamen Zytostatika können Lungenfibrose (Mitomycin, Methotrexat), Neuropathien (Vindesin) und Kardiomyopathien (Anthrazykline, Mitoxantron) verursachen. Lungenfibrosen unter den oben genannten Substanzen sind sehr selten und werden durch klinische Beobachtung erkannt (Dyspnoe und unerklärlicher Reizhusten als Leitsymptom; cave: Verwechslung mit Beschwerden infolge Lungenmetastasierung, Lymphangiosis oder Pleuraerguß!). Neuropathien können klinisch leicht erkannt werden und sind, wenn die Therapie rechtzeitig beendet wird, in der Regel nicht bedrohlich (Ausnahme: paralytischer Ileus, selten). Kardiomyopathien können durch Anthrazykline und Mitoxantron verursacht werden. Durch Beachtung der Kontraindikationen, der kumulativen Dosisobergrenzen und durch klinische Kontrollen in Verbindung mit echokardiographischen Untersuchungen läßt sich das Risiko sehr gering halten. 2.3.2 Allgemeine symptomatische Maßnahmen - Schmerztherapie Wenn die spezifischen Therapiemaßnahmen, die Gegenstand dieser Leitlinien sind, tumorbedingte Schmerzen nicht ursächlich beseitigen können, ist eine symptomatische Schmerztherapie angezeigt, die überwiegend medikamentös mit Analgetika und unterstützenden Substanzen durchführbar ist. Wichtig ist vor jeder schmerztherapeutischen Maßnahme die Klärung der Schmerzursache, um tumorunabhängige Schmerzursachen, die behandelbar sind, auszuschließen. Die medikamentöse Schmerztherapie soll systematisch aber so individuell wie möglich und notwendig durchgeführt werden. Eine Orientierungshilfe ist das sogenannte Stufenschema, das nachfolgend mit den wichtigsten Medikamenten gezeigt wird. Wesentlich für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist die ständige Evaluierung des Therapieeffektes und die Bereitschaft, die Therapie zu korrigieren. Da Schmerzen in der Intensität stark wechseln können, müssen die Patientinnen die Information und die Möglichkeit haben, neben ihrer Dauermedikation kurzfristig auf Schmerzspitzen zu reagieren, z.B. bei einer Dauertherapie mit retardiertem Morphin durch zusätzliche Bedarfsgabe eines nichtretardierten Morphins. Abb. Stufenschema der Schmerztherapie:
Stufe I . . II . . III Medikament Paracetamol +/-: +/-: wie Stufe I +: Dihydrocodein +/- Antidepressiva/Neuroleptika wie Stufe I (aber nicht Morphin retardiert In der Finalphase Morphin Einzeldosis in mg 500 - 1000 . . . 60 - 120 . . 10 - <1000 . individuell Intervalle/Frequenz 4 - 6 x tgl. . . . 2 - 3 x tgl. . . 2 - 3 x tgl. . Dauerinfusion - Maßnahmen gegen Inappetenz, Kachexie, Schwäche Vor der Therapie stehen differentialdiagnostische Überlegungen: Eine Kachexie ist beim Mammakarzinom nicht so häufig wie bei gastrointestinalen Tumoren. Therapeutisch kann man bei tumorbedingter Inappetenz und Kachexie die Gabe von Gestagenen versuchen, z.B. Megestrolacetat 160 mg oder Medroxyprogesteronacetat 500 mg täglich. 2.3.3 Weitere supportive Maßnahmen - Bisphosphonate Bisphosphonate (Clodronat, Pamidronat) hemmen den durch Osteoklasten vermittelten Knochenabbau. In placebokontrollierten Studien wurden durch prophylaktische Gabe von Bisphosphonaten bei Patientinnen mit Mammakarzinom weniger tumorbedingte Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, pathologische Frakturen und hyperkalzämische Krisen beobachtet. 2.3.4 Psychosoziale Unterstützung Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom brauchen in erster Linie eine qualifizierte, engagierte und verläßliche ärztliche Betreuung. Meistens reicht das aus - aber nicht immer. Das erstmalige Auftreten von Metastasen, der Progreß nach Remission, die tumorbedingten Beschwerden und Einschränkungen, die Nebenwirkungen der Therapie und schließlich die Endphase der Erkrankung stellen Belastungen dar, die häufig die eigene Kraft der Patientin überfordern. Wichtige Stützen sind Angehörige und Freunde. Wenn sie fehlen oder - manchmal auch nur phasenweise - ebenfalls überfordert sind, ist die Unterstützung durch das gesamte Behandlungsteam erforderlich. Es ist wichtig, solche Situationen der Hilfsbedürftigkeit über die rein medizinische Behandlung hinaus zu erkennen. Onkologisch versierte Psychologen können eine sehr wichtige Rolle spielen - entweder bei der Beratung der Patientin selbst oder bei der Beratung des Behandlungsteams, vor allem des Pfegepersonals und der Ärzte. Vielfältige sozialrechtliche Probleme bedürfen oft der professionellen Unterstützung durch Sozialarbeiter. Um schwerkranken Patientinnen die Möglichkeit zu geben, möglichst lange in häuslicher Umgebung zu leben, ist neben einer guten hausärztlichen Betreuung und der Hilfe ambulanter Pflegedienste auch die Unterstützung durch Laienhelfer und Selbsthilfegruppen vorteilhaft. Es ist für alle Institutionen (Kliniken und Praxen) ratsam, die Möglichkeit einer kompetenten psychoonkologischen Betreuung sowohl der Patientinnen als auch des Teams zu organisieren und ein aus Hausärzten, ambulanten Pfegediensten, Sozialarbeitern und Laienhelfern bestehendes "Netz" zu entwickeln, das Patientinnen im Krisenfall auffangen kann. 2.4 Vorgehen in besonderen Situationen Primär inoperables Mammakarzinom Ein primär inoperables Mammakarzinom sollte zunächst systemisch behandelt werden. Ein Sonderfall ist das inflammatorische Mammakarzinom. Hier ist initial eine intensive Chemotherapie vom Anthrazyklintyp indiziert. Eine Operation und evtl. zusätzlich eine Bestrahlung müssen angeschlossen werden. Lokalrezidiv Zu unterscheiden ist zwischen einem Lokalrezidiv nach brusterhaltender Operation und nach Mastektomie. Bei letzteren handelt es sich meist um die Erstmanifestation einer Metastasierung. Nach brusterhaltender Operation ist - bei Ausschluß von Fernmetastasen - eine Mastektomie indiziert, um die relativ gute kurative Chance zu erhalten. Anschließend ist eine adjuvante Therapie wie bei Primärbehandlung (abhängig von Rezeptorstatus, Lymphknotenstatus, Alter, Menopausenstatus, Allgemeinzustand) zu bedenken. Bei Zustand nach Mastektomie und nach sorgfältigem Ausschluß von Fernmetastasen ist eine weiträumige Resektion des Lokalrezidivs indiziert, da immerhin rund 30 % der so behandelten Patientinnen die Chance haben, langjährig rezidivfrei (geheilt?) zu bleiben. Eine postoperative Radiatio nach Resektion eines Thoraxwandrezidivs ist immer dann indiziert, wenn die Tumorinfiltrate im Unterhautfettgewebe oder im Pectoralis liegen. Über den Wert von adjuvanten systemischen Maßnahmen nach Behandlung eines Lokalrezidivs gibt es keine gesicherten Daten, so daß die Entscheidung im Einzelfall getroffen werden muß. Wenn noch eine realistische kurative Chance nach operativer Rezidivtherapie besteht, dann spricht dies für adjuvante endokrine oder zytostatische Maßnahmen. Solitäre Lungen-, Leber- und Hirnmetastasen Solitäre Fernmetastasen sind selten, kommen aber vor. Wenn weitere Metastasen trotz sorgfältiger Untersuchung nicht entdeckt wurden, und wenn es die allgemeine Verfassung der Patientin zuläßt, ist eine chirurgische Resektion vertretbar. Der Einfluß der Resektion auf die Lebenserwartung ist unsicher. Für eine chirurgische Intervention bei solitären Herden in den oben genannten Organen spricht, daß ein solcher Eingriff auch gleichzeitig der diagnostischen Abklärung dient. Dies muß in die Überlegungen zur Therapieentscheidung miteinbezogen werden. Pathologische Fraktur Eine pathologische Fraktur im Bereich der Extremitäten oder (mit Einschränkungen) der Wirbelsäule ist eine Indikation für eine Operation mit dem Ziel, die Mobilität möglichst schnell wiederherzustellen. Eine anschließende Bestrahlung verzögert nur das Rezidiv, ist aber bei relativ guter Gesamtprognose sinnvoll. Pleuraerguß Ein Pleuraerguß als Folge einer Pleurakarzinose wird, wenn er zu Atembeschwerden führt, zur Entlastung punktiert. Punktionsmenge und -frequenz richten sich nach den Erfordernissen des einzelnen Falles. Kommt es unter einer systemischen Therapie nicht zu einer deutlichen Verringerung des Ergusses und der Punktionsbedürftigkeit, sollte frühzeitig eine Pleurodese versucht werden, da bei häufigen Punktionen mit Schwarten- und Kammerbildung zu rechnen ist, wodurch weitere Punktionen erheblich erschwert werden können. In manchen Hamburger Kliniken wird bei isoliertem malignem Pleuraerguß eine Pleurodese als erste Therapiemaßnahme noch vor Einleitung einer systemischen Therapie eingesetzt. ZNS - Metastasen Bei einer generalisierten Metastasierung mit Hirnmetastasen sollte zunächst versucht werden, ob unter der systemischen Therapie (vorzugsweise vom Anthrazyklintyp) eine Rückbildung auch der Hirnmetastasen eintritt. Zur raschen vorübergehenden Symptomerleichterung durch Reduktion der perifokalen Oedeme ist die Gabe von Dexamethason wirksam - wenn auch nur vorübergehend. Bleibt die systemische Therapie gegenüber den Hirnmetastasen ineffektiv, ist unter bestimmten Bedingungen (s.o.) die Bestrahlung indiziert. Die Größe der einzelnen Metastasen sollte aber nicht wesentlich über 2 cm sein. Ein bestehender Hirndruck ist problematisch, da es zu Beginn der Bestrahlung zu einer vorübergehenden weiteren Drucksteigerung durch Schwellung kommen kann. Eine solitäre Hirnmetastase mit rindennaher Lokalisation sollte möglichst operiert werden, insbesondere dann, wenn die Dignität eines solitären Herdes nicht geklärt ist. Eine besondere Situation ist die Meningeosis carcinomatosa. Therapie der Wahl ist die wiederholte intrathekale Applikation von Methotrexat (+/- Dexamethason). Auch eine Bestrahlung ist grundsätzlich möglich, doch ist die Bestrahlung der gesamten Neuroachse in der palliativen Situation meist problematisch Hyperkalzämie Therapie der Wahl ist die intravenöse Applikation von Bisphosphonaten (Clodronat oder Pamidronat) über 1-5 Tage. 2.5 Untersuchungen zur Beurteilung des Therapieeffektes Wichtigstes Kriterium für den Erfolg des ärztlichen Handelns ist das Befinden der Patientin. Für Entscheidungen ist es aber unverzichtbar, auch möglichst objektive Befunde, sogenannte Leitparameter zur Beurteilung heranzuziehen. Solche Leitparameter können sein: Sichtbare oder tastbare kutane Metastasen, mit bildgebenden Verfahren darstellbare Metastasen in viszeralen Organen und Laborwerte. Welche Untersuchungen in welchen Abständen durchgeführt werden müssen, ist in jedem Fall individuell zu entscheiden. Generell gilt: Zeitpunkt: Nach zwei bis drei Zyklen einer neuen Chemotherapie oder nach zwei bis drei Monaten einer neuen Hormontherapie ist anhand von Leitparametern der Versuch einer Verlaufsbeurteilung zu unternehmen, um zumindest eine Tumorprogression auszuschließen. Im weiteren Verlauf sind Untersuchungen zur Verlaufsbeurteilung nur notwendig, wenn Therapieentscheidungen (über Einleitung, Fortsetzung, Beendigung, Modifikation oder Umstellung) anstehen. Dokumentation: Die Befunde sollten so exakt wie möglich dokumentiert werden, bei Hautmetastasen z.B. durch Fotografie oder Skizzen, bei Tastbefunden durch metrische und qualitative Angaben, vor allem Durchmesser und Konsistenz, bei sonographischen Untersuchungen durch Fotodokumentation. Auswahl: Grundsätzlich sollten diejenigen Tumormanifestationen bevorzugt untersucht werden, die am einfachsten, mit der geringsten Belästigung oder gar Gefährdung der Patientin und mit dem sparsamsten Aufwand zu erfassen sind. Bei metrisch schwer erfaßbaren Metastasen, vor allem Skelettmetastasen, können Tumormarker oder andere Laborparameter nützliche Verlaufsparameter sein. Die wiederholte Bestimmung von Tumormarkern ist aber nur gerechtfertigt, wenn vor Behandlungsbeginn erhöhte Werte gemessen wurden. Für die Verlaufsbeurteilung beim metastasierten Mammkarzinom eignen sich besonders die Marker CEA und CA 15-3. An die Möglichkeit eines diskrepanten Verhaltens von verschiedenen Metastasen (gleichzeitige Remission und Progreß) ist zu denken. Vor größeren Therapieentscheidungen, bei schwierigem Verlauf und bei widersprüchlichen Befunden sind daher alle bekannten Metastasen zu untersuchen und zu beurteilen. 2.6 Beratungsmöglichkeiten in Hamburg Viele Situationen bei der Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms erfordern Rat oder - interdisziplinäre - Beratung. Das gilt auch für onkologisch erfahrene Ärzte, da die Abwägung verschiedener therapeutischer Möglichkeiten immer wieder zu neuen Problemkonstellationen führt und sich die Möglichkeiten verändern. Zur Beratung stehen zur Verfügung: . Regelmäßig stattfindende Konferenzen: UKE: Frauenklinik: UKE: Abteilung für Onkologie und Hämatologie: AK St. Georg: Hermann-Holthusen-Institut für Strahlentherapie: KVH: Interdisziplinärer onkologischer Arbeitskreis . Möglichkeiten einer telefonischen Konsultation: Frauenklinik UKE: 040/42803-3510 oder 2568 Abteilung für Onkologie und Hämatologie UKE: 040/42803-2960 Strahlentherapie AK St. Georg: 040/2488-2187 . Beratungsmöglichkeiten in erster Linie für Patientinnen und Angehörige bietet der Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft email: hkgev@t-online.de |
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