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Mammakarzinom |
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 Leitlinien zur primären Therapie des Mammakerzinoms 1998 unter Berücksichtigung der Empfehlungen Inhalt: 1. Allgemeines 2. Spezieller Teil 2.2 Adjuvante Strahlentherapie 3. Anlagen: . . Vorbemerkung Die vorliegenden Leitlinien sollen den Ärztinnen und Ärzten, die die Indikation für eine operative Therapie und für adjuvante Therapiemaßnahmen bei Patientinnen mit Mammakarzinom zu stellen haben, in ihrer Entscheidung unterstützen und ihnen sowie ihren Patientinnen mehr Sicherheit geben. Sie stellen - auf der Basis der klinisch-wissenschaftlichen Daten 1997/98 und als Diskussionsergebnis unter den im Tumorzentrum Hamburg zusammengeschlossenen Ärzten - den derzeitigen "Handlungskorridor" für die Primärbehandlung des Mammakarzinoms mit kurativem Ziel dar. Tumorbehandlung sollte nur von oder unter der Aufsicht von onkologisch erfahrenen Ärztinnen/Ärzten durchgeführt werden Die Leitlinien sind daher weder ein Lehrbuch noch ein Rezeptbuch für onkologisch Unerfahrene. Sie ersetzen nicht die Erfahrung, das Nachdenken über den besten Weg im Einzelfall, nicht die interdisziplinäre Beratung und auch nicht das Gespräch mit der Patientin! Bei Fragen der Indikation und der optimalen Therapie bleibt noch viel Spielraum für Verbesserungen. Es ist daher anzunehmen, daß es schon bald notwendig wird, auf der Basis neuer Erkenntnisse diese Leitlinien zu überarbeiten. Das Ductale Carcinoma in situ (DCIS) wird in eigenen Leitlinien des Arbeitskreises behandelt. Die Leitlinien wurde vorbereitet durch Diskussionen im Arbeitskreis für klinische Onkologie in der Gynäkologie und durch ein Expertengespräch auf Einladung des Tumorzentrums im Mai 1996, wurden weiterentwickelt durch Diskussionen im Jahr 1997 und enthalten die Empfehlungen der internationalen Konsensuskonferenz von St. Gallen im Februar 1998.
An der Erarbeitung wirkten mit: W. Alberti, K. Becker, S. Blank, D. Braumann, S. Drescher, P. Heilmann, D.K. Hossfeld, F. Jänicke, U.R. Kleeberg, N. Kröger, I. v. Leffern, H. Lietz, Ch. Lindner, H. Maass, U. Müllerleile, H. Pauli, P. Scheidel, P. Schmidt-Rhode Redaktion: U. Müllerleile, Tumorzentrum Hamburg e.V.
1. Allgemeines Jedes Mammakarzinom ohne klinisch manifeste Fernmetastasen sollte mit kurativem Ziel behandelt werden. Die kurative Therapie des Mammakarzinoms besteht aus zwei Grundelementen, nämlich der Operation 1.1 Ziel der operativen Primärtherapie Durch die operative Primärtherapie soll der Primärtumor vollständig und mit tumorfreien Resektionsrändern reseziert werden. Dafür stehen verschiedene allgemein akzeptierte operative Vorgehensweisen zur Verfügung, die in diesen Leitlinien aufgezählt werden. Zur operativen Primärtherapie des Mammakarzinoms gehört außerdem die Revision der Axilla mit dem doppelten Ziel der Entfernung etwaiger Lymphknotenmetastasen und der Gewinnung von Informationen zur Abschätzung des individuellen Risikos als Basis für die Planung der weiteren adjuvanten Therapieschritte. 1.2 Formen der operativen Therapie 1.2.1 brusterhaltende Behandlung Die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms wird durchgeführt als eine Kombination aus chirurgischer Primärtherapie in Form von - Tumorektomie, Segment- oder Quadrantenresektion Die Ergebnisse der brusterhaltenden Therapie bezüglich Rezidivfreiheit und Überlebenszeit sind denen der radikalen Mastektomie gleichwertig, wenn die medizinische Indikation richtig gestellt und eine angemessene operative Technik angewendet wird. Eine brusterhaltende Therapie kommt in Betracht, wenn - Tumor- und Brustgröße eine günstige Relation aufweisen Eine brusterhaltende Therapie ist kontraindiziert, wenn - eine histologisch komplette Tumorresektion auch bei Nachresektion 1.2.2 modifizierte radikale Mastektomie Die modifiziert radikale Mastektomie ist das Standardverfahren zur Behandlung des Mammakarzinoms, wenn die Patientin dies wünscht oder die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Behandlung nicht gegeben sind. Details des operativen Vorgehens sind nicht Gegenstand dieser Leitlinien und müssen - sofern erforderlich - der einschlägigen Literatur entnommen werden. An die modifiziert radikale Mastektomie kann auf Wunsch der Patientin eine Brustrekonstruktion angeschlossen werden. Zeitintervall und operatives Vorgehen sind nach den individuellen Gegebenheiten auszurichten. 1.3 Therapieentscheidung - operative Therapie Die Patientin muß ausführlich über die alternativen Möglichkeiten und Bedingungen des operativen Vorgehens informiert werden. Die Entscheidung über brusterhaltende oder ablative Therapie muß letztlich bei der Patientin liegen, weil dies ihr Recht ist und weil so die Voraussetzungen zur Bewältigung der vielfältigen körperlichen, seelischen und psychosozialen Belastungen im Zusammenhang mit Erkrankung und Therapie verbessert werden. 1.4 Ziele der adjuvanten Therapie Das wichtigste Ziel der adjuvanten Therapie ist die Verbesserung der Heilungschancen durch Beseitigung von Mikrometastasen oder Tumorzellen. Für keine Tumorerkrankung gibt es zu dieser Frage eine bessere Datenbasis als für das Mammakarzinom. Es gilt als erwiesen, daß sowohl eine adjuvante systemische Therapie als auch - unter bestimmten Voraussetzungen - eine adjuvante Strahlentherapie effektiv sind. Der Effekt der adjuvanten systemischen Therapie wurde in zahlreichen kontrollierten Studien untersucht. Eine Zusammenfassung dieser Untersuchungsergebnisse auf der Basis von rund 75 000 Fällen wurde in einer Metaanalyse der "EARLY BREAST CANCER TRIALISTS' COLLABORATIVE GROUP vorgenommen und zuletzt 1992 veröffentlicht (THE LANCET,1992; 339:1-15, 71-85). Danach kann die jährliche Rezidivrate durch Tamoxifen um rund 25 % und die jährliche Mortalitätsrate um 17 % gesenkt werden. Durch die Chemotherapie kann die jährliche Rezidivrate um 28 % und die Mortalitätsrate um 17 % reduziert werden. Die Ergebnisse sind für die Tamoxifentherapie in der Postmenopause besser als diese Durchschnittswerte, in der Prämenopause etwas schlechter. Umgekehrt sind für die Polychemotherapie die Ergebnisse in der Prämenopause besser als der angegebene Durchschnitt und in der Postmenopause etwas schlechter. Adjuvante Strahlentherapie hat beim Mammakarzinom das Ziel, die Wahrscheinlichkeit eines lokalen Rezidivs zu senken. Der Einfluß auf eine Fernmetastasierung ist nicht sicher nachgewiesen. Ob und wann eine adjuvante Strahlentherapie die Gesamtprognose bessert, ist umstritten. Durch Nachbestrahlung nach brusterhaltenden Operationsverfahren wird die Wahrscheinlichkeit eines lokalen Rezidivs in der operierten Brust von rund 20 Prozent (ohne Bestrahlung) auf unter 5 Prozent (mit Bestrahlung) verringert. Nicht eindeutig sind die Ergebnisse der Nachbestrahlung der Axilla bei einer großen Zahl befallener Lymphknoten, so daß hier keine allseits akzeptierten Empfehlungen möglich sind. Im Abschnitt 2.2 (adjuvante Strahlentherapie) werden mögliche Indikationen aufgezählt. 1.5 Formen der adjuvanten Therapie Eine adjuvante systemische Therapie wird beim Mammakarzinom in Form einer Chemotherapie oder einer Hormontherapie durchgeführt. Andere systemische Therapieformen, insbesondere verschiedene Formen der Immuntherapie haben sich bisher als nicht wirksam erwiesen bzw. befinden sich noch in einem experimentellen Stadium, so daß eine solche Therapie außerhalb von Studien nicht empfohlen werden kann. Chemotherapie Aus der palliativen Therapie des Mammkarzinoms ist bekannt, daß zahlreiche Zytostatika beim Mammakarzinom wirksam sind, so daß sich viele mögliche Kombinationen für die adjuvante Therapiesituation anbieten. Aus mehreren Gründen gilt immer noch für die Therapie außerhalb von Studien oder besonderen individuellen Situationen die CMF-Therapie als Standardtherapie. Eine Alternative zur CMF-Therapie sind Kombinationen mit Einschluß eines Anthrazyklins. Hormontherapie Verschiedene ablative und additive Hormontherapien sind beim Mammakarzinom effektiv - auch in der adjuvanten Situation. Alle adjuvanten endokrinen Therapien außerhalb von Studien oder in begründeten Einzelfällen sollten deshalb vorerst mit Tamoxifen durchgeführt werden. 1.6 Prognostische Kriterien Für die Entscheidung über eine adjuvante Therapie werden prognostische Kriterien benötigt, da eine solche Therapie nur dann gerechtfertigt ist, wenn der voraussichtliche Nutzen die "Kosten" (wahrscheinliche Nebenwirkungen, Beeinträchtigung der Lebensqualität, finanzieller Aufwand) übertrifft. Prognostische Kriterien sollen darüber Auskunft geben, ob ein Rezidiv- oder Metastasierungsrisiko vorliegt, das eine adjuvante Therapie rechtfertigt. Die falsche Bewertung von Prognosefaktoren kann schwerwiegende Folgen für die Patientinnen haben. Aus diesem Grund muß die Therapieentscheidung außerhalb von Studien auf Grund derjenigen Prognosefaktoren getroffen werden, für die gesicherte Erfahrungen vorliegen. Dazu gehören: 1. der axilläre Lymphknotenstatus Nicht für die Indikation selbst aber für die Therapiewahl sind daneben noch das Alter bzw. der Menopausenstatus sowie der Hormonrezeptorstatus von Bedeutung. Für den praktischen Umgang mit den oben genannten Prognosefaktoren ist zu beachten: - Wenn der axilläre Lymphknotenstatus repräsentativ sein soll, müssen Lymphknoten der Level I und II entnommen und wenigstens 10 Lymphknoten histopathologisch untersucht werden. - Die Tumorgröße wird vom Pathologen festgelegt. - Das Grading wird vom Pathologen mitgeteilt. Der Tumormalignitätsgrad wird auf der Basis von vier Parametern (Histologischer Typ, Differenzierungsgrad, Proliferationsgrad, DNA-Malignitätsgrad) als "gering", "mittel" oder "hoch" eingestuft. - Wenn Alter und Anamnese keine eindeutige Einschätzung des Menopausenstatus erlauben, kann dieser - sofern davon wirklich therapeutische Konsequenzen abhängen - anhand des hormonellen Status (Postmenopause = Östrogene E 2 < 20 pg/ml + FSH > 20 IU/l ) definiert werden. - Die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus aus dem Tumorgewebe, das bei der operativen Primärtherapie entnommen wird, ist obligatorisch. Je nach lokalen Möglichkeiten kann der Rezeptorgehalt biochemisch aus dem Zytosol quantitativ oder immunhistochemisch an Schnitten des Tumormaterials semiquantitativ bestimmt werden. Als "rezeptorpositiv" gelten für Zwecke der Therapieentscheidung in der adjuvanten Situation Tumoren mit einem biochemisch bestimmten Östrogen- und/oder Progesteronrezeptorgehalt von jeweils >20 fmol/mg Zytosol. Bei immunhistochemischer Bestimmung gilt ein Tumor als rezeptorpositiv, wenn der immunreaktive Score (IRS) für Östrogen- und/oder Gestagenrezeptoren größer ist als 2 (Skala nach Remmele/Stegner, 1986, Maximalwert: 12). 1.7 Therapieentscheidung - adjuvante Therapie Für die ärztliche Entscheidung über adjuvante Therapiemaßnahmen werden folgende Informationen benötigt: - Operationsprotokoll Die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Therapie erfordert eine Abwägung von Nutzen auf der einen, Risiko und Belastung auf der anderen Seite. Vor Beginn einer adjuvanten Therapie muß daher - ganz besonders in den "Grenz-Stadien" - ein ausführliches, offenes und ruhiges Gespräch mit der Patientin stehen. Diese muß - nicht anders als vor einem operativen Eingriff - ausreichend Zeit haben, sich die Zustimmung zur Therapie zu überlegen. Aufklärungsgespräch und Therapiebeginn sollten daher möglichst nicht am selben Tag stattfinden. 2. Spezieller Teil 2.1 Adjuvante systemische Therapie 2.1.1 Indikationsstellung In allen Stadien, in denen überhaupt eine kurative Chance besteht, verbessert eine adjuvante systemische - endokrine oder zytostatische - Therapie die Prognose hinsichtlich rezidivfreier Überlebensszeit und Gesamtüberlebenszeit. Daß dennoch nicht in jeder Situation die Indikation zu einer solchen Therapie zu stellen ist, ergibt sich aus der Abwägung von Nutzen und Risiko. Heute sind es aber nur noch die besonders günstigen und die besonders ungünstigen Stadien, in denen eine adjuvante Therapie nicht (mehr) angebracht ist. Je nach Menopausenstatus, Rezeptorbefund und Tumorstadium sind folgende Therapieempfehlungen zu geben: Nodalnegative Tumorstadien: Bei nodalnegativen Stadien dient die Risikoklassifizierung der Konsensuskonferenz St. Gallen als Basis für eine Therapieentscheidung:
Tumor (pT) < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Patientinnen in der Prämenopause Bei minimalem Risiko ist entweder keine oder eine adjuvante endokrine Therapie indiziert. Patientinnen mit intermediärem Risiko sollten entweder endokrin oder zytostatisch oder kombiniert sequentiell (CMF -----> Tamoxifen) behandelt werden. Für Patientinnen mit hohem Risiko wird eine Chemotherapie, bei rezeptorpositivem Tumor gefolgt von endokriner Therapie, empfohlen. Endokrine Therapie der Wahl ist Tamoxifen, da über die Ovarektomie oder die Gabe von LH-RH-Agonisten in der adjuvanten Situation noch keine verläßlichen Daten vorliegen. Zytostatische Therapie der Wahl ist das CMF-Protokoll in der Originalversion. Patientinnen in der Postmenopause Hier gelten ebenfalls die o.g. Risikogruppen. Patientinnen mit minimalem und intermediärem Risiko werden ebenso behandelt wie in der Prämenopause, in der Gruppe mit hohem Risiko ist bei positivem Rezeptorstatus eine endokrine Therapie die Basis, bei negativem Rezeptorstatus die Chemotherapie. Nur sehr alte Patientinnen erhalten - wenn überhaupt - unabhängig vom Rezeptorstatus adjuvant eine endokrine Therapie. Adjuvante endokrine Therapie der Wahl bei nodalnegativen Patientinnen ist Tamoxifen. Bei prämenopausalen Patientinnen kommen auch die Ovarektomie oder die Anwendung von LH-RH-Agonisten in Betracht, doch reichen die vorliegenden Daten nicht aus für allgemeine Therapieempfehlungen. Adjuvante Chemotherapie der Wahl bei nodalnegativen Patientinnen ist das CMF-Protokoll in der Originalversion. Bei einer Indikation für eine adjuvante zytostatische und endokrine Therapie sollten CMF und Tamoxifen nicht synchron sondern sequentiell (zuerst CMF, dann Tamoxifen) gegeben werden, da die hepatische Aktivierung von Cyclophosphamid durch Tamoxifen gehemmt wird und eine Minderung des CMF-Effektes zu befürchten ist. Nodalpositive Tumorstadien Patientinnen in der Prämenopause 1 - 3 axilläre Lymphknotenmetastasen Hochrisiko: > 4 axilläre Lymphknotenmetastasen Hochrisiko: > 9 axilläre Lymphknotenmetastasen Es wird empfohlen, alle Patientinnen mit besonders hohem Risiko in diese Studie einzubringen (Anmeldung u. Auskunft: Prof. Dr. Zander, UK Eppendorf, Tel. 4717 4850). Patientinnen in der Postmenopause Für die adjuvante Therapieentscheidung spielt in dieser Situation der Rezeptorstatus eine besonders wichtige Rolle, da mit dem Antiöstrogen Tamoxifen eine hochwirksame aber wenig belastende adjuvante Therapieform zur Verfügung steht. Rezeptorpositive Tumoren: Generell gilt: Alle postmenopausalen Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom und Nachweis von axillären Lymphknotenmetastasen sollten adjuvant mit Tamoxifen behandelt werden. Kalendarisch und biologisch "jüngere" Patientinnen (Altersgrenze nicht allgemein definierbar!) erhalten zusätzlich - sequentiell - eine Chemotherapie Diese Empfehlung wird nur eingeschränkt durch die Berücksichtigung eines evtl. erhöhten thromboembolischen (kardiovaskulären) Risikos und bei sehr hohem Alter. Bei der Wahl der zusätzlichen Chemotherapie ist bei durchschnittlichem Risiko das CMF-Protokoll als Standardtherapie zu betrachten. Bei Hochrisiko (> 4 LK) sollte - ebenso wie bei prämenopausalen Patientinnen - eine anthrazyklinhaltige Therapie, am besten EC (x4), gefolgt von CMF (x 3) erwogen werden, doch sind mit zunehmendem Alter die kardiovaskulären Risiken besonders zu beachten. Patientinnen bis zu 60 Jahren und > 10 axillären Lymphknotenmetastasen können auch in die o.g. Hochdosisstudie aufgenommen werden. Rezeptornegative Tumoren: Bei rezeptornegativen Tumoren ist eine Chemotherapie indiziert. Für die Wahl der Therapie (CMF oder EC/CMF) gelten die oben genannten Gesichtspunkte. Zu überlegen ist in einem solchen Fall auch, ob eine Indikation für eine adjuvante Bestrahlung der Axilla gegeben ist. 2.1.2 Praxis der adjuvanten systemischen Therapie 2.1.2.1 Chemotherapie Therapieschemata empfohlen wird das CMF-Schema in der Originalversion als Standardtherapie:
Cyclophosphamid 100 mg/qm p.o. Tag 1 bis 14 Methotrexat 40 mg/qm i.v. (Bolus) Tag 1 und 8 Fluorouracil 600 mg/qm i.v.(Bolus) Tag 1 und 8 falls eine orale Cyclophosphamidgabe nicht durchführbar ist (Verträglichkeit, Compliance):
Cyclophosphamid 600 mg/qm i.v.(als Kurzinfusion) Tag 1 und 8 Methotrexat 40 mg/qm i.v. (Bolus) Tag 1 und 8 Fluorouracil 600 mg/qm i.v.(Bolus) Tag 1 und 8 Da für den Erfolg einer adjuvanten Chemotherapie die Dosis pro Zeiteinheit eine wichtige Rolle zu spielen scheint, wird das CMF-Schema in der "single shot"-Version (nur Tag 1 alle 21 Tage) nicht empfohlen. Anthrazyklinhaltige Schemata: AC
Adriamycin 50 mg/qm streng i.v. (Bolus) Tag 1 Cyclophosphamid 600 mg/qm i.v. (Infusion) Tag 1 EC
Epirubicin 90 mg/qm streng i.v.(Bolus) Tag 1 Cyclophosphamid 600 mg/qm i.v. (Infusion) Tag 1 Wichtig ist, daß keine unnötigen Dosisreduktionen oder Intervallverlängerungen vorgenommen werden. Eine Dosisreduktion ist nur dann angezeigt, wenn der Leukozytennadir unter 1000/cmm, der Thrombozytennadir unter 50 000/cmm liegt oder wenn vor Therapiefortsetzung der Leukozytenwert unter 3500/cmm, der Thrombozytenwert unter 100 000/cmm liegt. Dies ist bei den o.g. Dosen bei prämenopausalen Patientinnen nur in Ausnahmefällen, bei postmenopausalen Patientinnen meist erst im fortgeschrittenen Therapieverlauf zu erwarten. Therapiebeginn: Die adjuvante Chemotherapie sollte möglichst zügig, am besten innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach der Operation begonnen werden. Eine Störung der Wundheilung ist nicht zu erwarten. Bei Überschreitung eines 4-Wochen-Intervalls zwischen Operation und Beginn der Chemotherapie muß mit einem signifikant schlechteren Ergebnis der adjuvanten Therapie gerechnet werden. Therapiedauer: Die adjuvante CMF-Therapie soll über 6 Zyklen durchgeführt werden, anthrazyklinhaltige Therapien über 4 Zyklen. Eine Therapie über mehr als 6 Zyklen verbessert nachweislich nicht die Prognose. Ob eine kürzere Therapiedauer vertretbar ist, ist noch nicht ausreichend untersucht. Antiemetische Prophylaxe: CMF, AC oder EC gehören zu den "mittelgradig" emetogenen Therapien. Bei einzelnen Patientinnen kann jedoch auch eine sehr gravierende Emesis auftreten. Es wird eine antiemetische Prophylaxe von Anfang an empfohlen, um der Entwicklung eines antizipatorischen Erbrechens vorzubeugen und einen unnötigen Therapieabbruch zu vermeiden. Die antiemetische Prophylaxe kann abgestuft erfolgen, wobei mit der ersten Stufe begonnen und bei nicht ausreichendem Effekt zur nächsten Stufe übergegangen wird. Bei empfindlichen Patientinnen kann auch gleich mit der zweiten Stufe begonnen werden. Stufe 1: Metoclopramid 2 Amp. i.v. vor Therapie, danach nur bei Bedarf Stufe 2: HT3-Antagonist (z.B. Zofran,Navoban, Kevatril) i.v. oder p.o. am Therapietag Stufe 3: HT3-Antagonist + Dexamethason (20 mg langsam i.v.) am Therapietag Wenn eine Indikation zur adjuvanten Hormontherapie gestellt wird (s. Abschnitt 2.1.1), soll die Therapie mit Tamoxifen durchgeführt werden. Dosierung: 20 mg p.o. täglich (andere Dosis nur, wenn im Rahmen einer Studie anders vorgeschrieben) Therapiebeginn: möglichst bald nach der Operation Dauer: mindestens 2 Jahre; eine 5 jährigeTherapiezeit ist wünschenswert, doch muß mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms gerechnet, die Patientin darauf hingewiesen und die Nachsorge entsprechend ausgerichtet werden. Eine gynäkologische Untersuchung soll wenigstens einmal jährlich durchgeführt werden. 2.1.2.3 Kombination von Chemo- und Hormontherapie In bestimmten Stadien (s.o.) ist eine kombinierte Anwendung sinnvoll, sie sollte aber sequentiell, nicht gleichzeitig erfolgen, d.h. die Tamoxifentherapie wird nach Abschluß der Chemotherapie begonnen. 2.2 Adjuvante Strahlentherapie Vorrangiges Ziel der adjuvanten Strahlentherapie ist die Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle, das heißt, die Vermeidung des lokalen Rezidivs 1. nach brusterhaltender Operation (als Teil der obligaten Primärtherapie) Ob und in welchem Maß eine adjuvante Strahlentherapie die Überlebenszeit beeinflußt, ist weiterhin umstritten. Es gibt daher - außer nach brusterhaltender Operation - keine Standardindikation für eine Nachbestrahlung. 2.2.1 Indikationstellung 2.2.1.1 Bestrahlung der Brust nach brusterhaltender Operation Jedes invasive Karzinom, das brusterhaltend operiert wurde, muß nachbestrahlt werden. Ein Verzicht auf eine Nachbestrahlung ist außerhalb kontrollierter Studien nicht akzeptabel. Bei der Entscheidung zur brusterhaltenden Vorgehensweise wird auf die zur Zeit akzeptierten Indikationen und deren Grenzen verwiesen. 2.2.1.2 Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie Die Indikation beschränkt sich heute auf Situationen, in denen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Thoraxwandrezidiv besteht Eine generelle Nachbestrahlung ist nach Mastektomie nicht indiziert. Eine Bestrahlung der Thoraxwand ist indiziert bei: - Tumorgröße > 5 cm 2.2.1.3 Bestrahlung der lokoregionären Lymphknoten Es gibt keine einheitlichen, allseits akzeptierten Indikationen, so daß verbindliche Empfehlungen nicht möglich sind. Konsensempfehlungen der Fachgesellschaften werden - sobald sie vorliegen - in diese Leitlinien aufgenommen. Bis dahin müssen die behandelnden Ärzte in gemeinsamer Diskussion mit den Strahlentherapeuten individuelle Entscheidungen treffen. Es wird empfohlen, die Möglichkeiten gemeinsamer Konferenzen und Beratungen intensiv zu nutzen. Allgemein gilt: - Eine Nachbestrahlung lokoregionärer Lymphabflußwege bei nodalnegativen Stadien ist grundsätzlich nicht indiziert. Zu den Situationen, in denen eine solche Strahlentherapie erwogen werden kann, gehören: - eine große Zahl befallener axillärer Lymphknoten Über Bestrahlungsfelder und -dosen muß bis zum Vorliegen konsentierter Leitlinien in den einzelnen Institutionen individuell entschieden werden. 2.2.2 Praxis der adjuvanten Strahlentherapie Eine moderne Bestrahlungsplanung, ausreichend hohe Gesamtdosen und eine richtige Fraktionierung sind essentiell für den Behandlungserfolg. Durch Vermeidung von Feldüberschneidungen, Verringerung des mitbestrahlten Lungenanteils und des Myokards, sowie der Berücksichtigung einer potentiellen additiven Toxizität von Zytostatika (besonders: Anthrazykline und Methotrexat) können Nebenwirkungen und die Gefahr von Langzeitschäden verringert werden. Fragen der Technik und Dosierung sollten direkt mit den strahlentherapeutischen Abteilungen besprochen werden. Kombination von adjuvanter Strahlen- und Chemotherapie Durch den hohen Anteil brusterhaltender Operationen stellt sich das Problem, wie gegebenenfalls Strahlen- und Chemotherapie miteinander zu kombinieren sind. Grundsätzlich ist zu bedenken: - Mit der adjuvanten Therapie ist so früh wie möglich zu beginnen Aus diesen Gründen wird folgendes Vorgehen empfohlen: 1. Nach brusterhaltender Operation möglichst baldiger Beginn der Chemotherapie Über eine Kombination von Hochdosistherapie und Strahlentherapie muß in den Zentren und Studiengruppen entschieden werden. 3. Anlagen 3.1 Adjuvante systemische Therapie nach Stadien und Prognosefaktoren (in Übereinstimmung mit dem Ergebnis der Konsensus-Konferenz St. Gallen 1998)
Prämenopause
keine Therapie oder Tamoxifen Tamoxifen +/- CMF(Angeb.)* rezeptorpositiv: rezeptornegativ: CMF* Postmenopause
keine Therapie oder Tamoxifen Tamoxifen +/- CMF(Angeb.) rezeptorpositiv: rezeptornegativ: CMF alte Patientinnen:Tamoxifen
Prämenopause
Rezeptorstatus: 1-3 LK: CMF* +/- Tamoxifen** 1-3 LK: CMF* Postmenopause
Rezeptorstatus: 1-3 LK: Tamoxifen +/- CMF* *** alte Patientinnen: 1-3 LK: CMF* *** alte Patientinnen: * CMF (0riginal) oder AC/EC ** oder Ovarektomie; LH-RH "experimentell" . 3.2 Nachsorge (Auszug aus den Leitlinien des Tumorzentrums Hamburg zur Tumornachsorge 1995) Die Heilungschancen beim Mammakarzinom hängen vor allem von der Tumorgröße, dem Lymphknotenstatus und der adäquaten Primärtherapie ab. Sie besteht in der chirurgischen Resektion und je nach Situation ggf. einer adjuvanten Strahlen- und/oder Chemo- bzw. Hormontherapie. Vordringliches medizinisches Ziel der Nachsorgeuntersuchungen ist die frühe Erkennung eines Rezidivs in der brusterhaltend operierten Brust, des Zweitkarzinoms in der kontralateralen Brust und des Lokalrezidivs nach Mastektomie, weil hier noch kurative Therapiemöglichkeiten bestehen. Deshalb stehen gründliche klinische Untersuchung, gezielte Anamnese und einige wenige Zusatzuntersuchungen ganz im Vordergrund. Die Früherkennung einer Fernmetastasierung bei einer beschwerdefreien Patientin ändert demgegenüber wenig an der Prognose und ist deswegen nicht Hauptziel der Nachsorge. Wegen des erhöhten Risikos für Zweittumoren an Ovarien, Endometrium und Dickdarm sollten die entsprechenden Früherkennungsuntersuchungen unbedingt angeboten werden. Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Veränderungen im Narbenbereich der operierten sowie an der kontralateralen Brust, Schmerzen, sonstige Beschwerden körperliche Untersuchung: gründliche Inspektion und Palpation der operierten und der kontralateralen Brust sowie der Lymphabflußwege; dazu Ganzkörperuntersuchung, besonders auch des Skelettsystems, um Hinweise auf eine (symptomatische) Skelettmetastasierung nicht zu übersehen. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (nach Chemo- oder Strahlentherapie mit Differentialblutbild), Enzyme, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen sind nützlich zur allgemeinen, tumorunabhängigen Orientierung und können Hinweise auf Metastasen liefern. Tumormarker CEA und CA 15-3 können 3-6 Monate vor der klinischen Manifestation ansteigen, sind aber ohne Relevanz für die Prognose so daß die regelmäßige Bestimmung bei der asymptomatischen Patientin nicht zu empfehlen ist. Ein positiver Hämoccult -Test kann ein Hinweis auf einen Dickdarmtumor sein. Sonographie: Die lokale Sonographie der Brust kann bei palpablen Befunden helfen, Zysten von soliden Raumforderungen zu unterscheiden. Röntgenuntersuchungen: Mammographie: Ist die einzige Screening-Untersuchung bei unauffälligem Palpationsbefund. Zweitkarzinome in der kontralateralen Brust sind relativ häufig. Thoraxröntgen: Diese Untersuchung ist nützlich zur Erkennung von Lungenmetastasen und Pleuraergüssen, die beim Mammakarzinom häufig sind. Klinisch relevante Pleuraergüsse sind allerdings auch durch eine einfache körperliche Untersuchung diagnostizierbar. -> Empfehlung: Erste Untersuchung nach einem Jahr, danach bei der symptomfreien Patientin alle zwei Jahre, bei Patientinnen mit sehr geringem Metastasierungrisiko keine weitere routinemäßige Untersuchung. Weitere Zusatzuntersuchungen einschließlich der Knochenszintigraphie sind bei der asymptomatischen Patientin in der routinemäßigen Nachsorge des Mammakarzinoms nicht zu empfehlen. 3.3 Beratungsmöglichkeiten Jede Therapie setzt eine individuelle Entscheidung voraus. Es ist dringend zu empfehlen, in Zweifelsfällen die vorhandenen Möglichkeiten für eine interdisziplinäre Beratung zu nutzen. . Dazu gehören die regelmäßig stattfindenden Konferenzen: UKE, Frauenklinik: UKE, Abteilung für Onkologie und Hämatologie: AK St. Georg, Hermann-Holthusen-Institut für Strahlentherapie: Frauenklinik Finkenau: . Dazu gehören auch die Möglichkeiten einer telefonischen Konsultation: UKE, Frauenklinik: 040/42803-2550 . Patientenberatung: Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft email: hkgev@t-online.de |
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