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Mammakarzinom |
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 Leitlinien für die kurative Therapie des Kolon- und des Rektumkarzinoms 1995 Inhalt Vorbemerkung/Autoren 1. Prognostische Faktoren 2. Chirurgische Primärtherapie 3. Adjuvante Therapie
Vorbemerkung Diese Leitlinien sollen Ärzten, die Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinomen behandeln, bei der Orientierung helfen. Sie sind kein Lehrbuch und keine Gebrauchsanleitung. Die Leitlinien sind das Resultat von Konsensusgesprächen. Sie beschreiben, welche Therapieschritte Hamburger Chirurgen, Strahlentherapeuten und Onkologen zur Zeit (1995) für angemessen halten, um Kolon- und Rektumkarzinome mit kurativem Ziel zu behandeln. Die Leitlinien wurden 1995 diskutiert und formuliert. 1999 wurden vom Redakteur die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms dem aktuellen Konsens der Fachgesellschaften angepasst. Jede Therapie ist aber auf der Grundlage individueller Entscheidungen und im Einvernehmen mit dem informierten Patienten durchzuführen. Das schließt die Möglichkeit bewußter und begründeter Abweichungen von den in diesen Leitlinien beschriebenen Wegen ein. Insofern sollen die Leitlinien Standards setzen, aber nicht eine Standardisierung und Formalisierung der Therapie erzwingen. Therapieentscheidungen erfordern fachliche Kompetenz und interdisziplinäre Beratung.
An der Erarbeitung dieser Leitlinien waren beteiligt: D. Braumann, A. Dörner, S. Drescher, B. Goth, K. de Heer, H.P. Heilmann, St. Höcht, U.R. Kleeberg, J. Kußmann, P. Matthaei, K. Rückert, J. Schorcht, C. Zornig, Redaktion: U. Müllerleile, E. Gross
Therapieziele: Therapieziel des nichtmetastasierten kolorektalen Karzinoms ist die Heilung. Die dafür entscheidende primäre Therapiemaßnahme ist die radikale chirurgische Resektion. 1. Prognostische Faktoren Bei gegebenem Tumorstadium gilt die Qualität des chirurgischen Engriffs selbst als wesentlichster prognostischer Parameter. Wichtige Parameter für die Prognose nach chirurgischer Therapie und für die Entscheidung über eventuelle adjuvante Maßnahmen sind: - der Ausschluß von Fernmetastasen Alle anderen prognostischen Parameter, z. B. die modernen molekularbiologischen Parameter, sind zwar von allgemeinem Interesse, können aber vorerst nicht als Kriterien für Entscheidungen über den Einsatz der derzeit verfügbaren adjuvanten Therapiemöglichkeiten dienen.
Präoperative Diagnostik: Vor der Primäroperation des Tumors sind - falls es sich nicht um eine Notfalloperation, z.B. bei Ileus handelt - Histologie, Lage, Ausdehnung, und Operabilität des Tumors möglichst exakt abzuklären. Dazu ist erforderlich: - Koloskopie bzw. Rektoskopie mit Biopsie fakultativ: Zum Ausschluß von Fernmetastasen sind - beim beschwerdefreien Patienten - folgende Untersuchungen indiziert: - Sonographie der Leber und des Abdomens Nur fakultativ notwendig sind: - abdominelle Computertomographie
Postoperative Diagnostik: Falls präoperativ ein erhöhter CEA-Wert festgestellt wurde, ist nach Operation mit kurativer Intention etwa 14 Tage postoperativ eine Verlaufskontrolle zu empfehlen. Bleibt der Marker erhöht, muß - bei Abwesenheit anderer Gründe - mit Metastasen gerechnet und der Sinn einer "adjuvanten" Therapie bezweifelt werden. Beim Rektumkarzinom im Stadium II oder III ist zur Planung der Nachbestrahlung und als Basisuntersuchung für die Nachsorge ein CT des Beckens und des Abdomens indiziert. Diese Untersuchung sollte aber erst durchgeführt werden, wenn die Wundheilung im wesentlichen abgeschlossen ist, also etwa ab der 4. postoperativen Woche. Wenn bei einem stenosierenden Tumor präoperativ eine hohe Koloskopie nicht möglich war, sollte sie postoperativ nachgeholt werden, um kleine Zweittumoren und Polypen entdecken zu können. 2. Chirurgische Primärtherapie 2.1 Allgemeine Grundsätze Basierend auf der Kenntnis der Tumorausbreitung sind bestimmte Standards für Operationsverfahren allgemein akzeptiert. Sie gelten für elektive Eingriffe. Bei ungeplanten und Notfalloperationen ergeben sich zwangsläufig andere Bedingungen. Eine Notfallsituation ist jedoch keine Rechtfertigung, eine kurative Chance durch Vernachlässigung onkochirurgischer Grundsätze zu vergeben. Eventuell ist ein zweiter Eingriff sinnvoll. Die kurative Operation besteht in der Regel in der Resektion des tumortragenden Darmabschnittes und der dazugehörigen Lymphabflußwege, in der Vermeidung jeglicher Tumorzellverschleppung sowohl im Darmlumen als auch im Operationsgebiet sowie in der weiträumigen Entfernung tumorbefallener Nachbarorgane. Daraus ergeben sich folgende operationstechnische Prinzipien: 1. Radikuläre Resektion, d.h. stammnahe Entfernung der zu dem tumortragenden Darmabschnitt gehörigen Gefäße und Lymphabflußwege. 2. Sind Nachbarorgane tumorinvolviert, so werden diese mit dem tumortragenden Darmabschnitt en bloc reseziert. Zur Verbesserung des Operationsergebnisses können wahrscheinlich auch folgende Maßnahmen beitragen: - Die wasserdichte Unterbindung des Darmlumens kaudal und kranial des Tumors zur Vermeidung intraluminärer Tumorzellverschleppung. - Desinfektion der Resektionsränder und Irrigation des Rektum- bzw. Rektosigmoidstumpfes mit einer zytoziden Lösung vor der Anastomosierung. Bezüglich des Nutzens weniger gut gesichert aber bedenkenswert ist die - "No-touch-isolation-technique" nach Turnbull: Dabei werden vor Manipulation am Tumor die zugehörigen Gefäße im Sinne der radikulären Resektion unterbunden. 2.2 Standardoperationen beim Kolonkarzinom 1. Karzinom des Zoekum und des Colon ascendens 2. Karzinom der rechten Kolonflexur 3. Karzinom des Kolon transversum 4. Karzinom der linken Kolonflexur 5. Karzinom des Colon descendens 6. Karzinom des Colon sigmoideum 2.3 Standardoperationen beim Rektumkarzinom Neben den operationstechnischen Prinzipien, die bei allen kolorektalen Tumoren gelten, müssen beim Rektumkarzinom noch besonders die Gesichtspunkte der Lebensqualität, vor allem die Erhaltung der Kontinenz und der Sexualfunktionen, berücksichtigt werden. Der Patient ist präoperativ auf die Möglichkeit dieser Beeinträchtigungen hinzuweisen. Für die Operation des Rektumkarzinoms gelten folgende Prinzipien: 1. Da der Tumor mikroskopisch in der Regel den makroskopischen kaudalen Tumorrand nicht überschreitet, ist ein Sicherheitsabstand von 1 - 2 cm am nicht fixierten Präparat ausreichend. 2. Eine weiträumige Entfernung des Mesorektum ist notwendig, da das Rektumkarzinom quer zur Längsachse des Darmes wächst und sich im Mesorektum auch deszendierend in Form von Satellitenmetastasen ausbreitet. Bei Tumoren am Übergang vom mittleren zum analnahen Drittel sollte das Mesorektum total entfernt werden. 3. In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und -ausdehung sollten nach Möglichkeit der Plexus hypogastricus superior sowie die beiden Stränge des Plexus hypogastricus inferior sowie die Denon-Vilier'sche Faszie geschont werden, um die Wahrscheinlichkeit von postoperativen Störungen der Sexualfunktionen zu verringern. 4. Bei Karzinomen im oberen und mittleren Drittel ist die tiefe anteriore Resektion das Verfahren der Wahl. 5. Karzinome im distalen Drittel können dann kontinenzerhaltend im Sinne der totalen Rektumresektion und koloanalen Anastomose operiert werden, wenn die Sphinkteren nicht involviert sind und kein entdifferenzierter Tumor vorliegt. 6. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren im unteren Rektumdrittel und solchen mit Involvierung der Sphinkteren ist die abdominoperineale Exstirpation das Verfahren der Wahl. 7. Ist der Tumor lokal weit fortgeschritten und an der Rektumvorderwand im mittleren und unteren Rektumdrittel lokalisiert, muß bei Frauen die vaginale Hinterwand mit entfernt werden. Bei Männern entspricht diesem Vorgehen die Resektion der Denonvilier'schen Fascie - unter Umständen mit gleichzeitiger Entfernung der Prostatakapsel und der Prostata. 8. Bei multiviszeralen Operationen und analnaher Anastomose - insbesondere bei koloanaler Anastomose - ist die Anlage einer protektiven Kolostomie, ggf. auch Ileostomie zu erwägen. Dafür sprechen zum einen Gründe der Anastomosensicherheit und der Verringerung des Lokalrezidivrisikos infolge von Anastomosenheilungsstörungen und zum anderen die Notwendigkeit der Vermeidung von Strahlenfrühreaktionen und der möglichen Mukositis, wenn eine postoperative Radio-Chemotherapie geplant ist. Die Rückverlegung sollte erst nach der adjuvanten Bestrahlung erfolgen. 9. Ist auf Grund der Tumorausdehnung eine adjuvante Radio-Chemotherapie zu erwarten, so sollte das kleine Becken mit dem Omentum majus oder einem resorbierbaren Kunststoffnetz zur Bauchhöhle hin abgeschlossen werden, um ein Eintreten des Dünndarms in das kleine Becken und damit in das Strahlenfeld zu verhindern. Hinweis: Für die Planung einer adjuvanten Strahlentherapie ist ein Clip-Markierung des Tumorgebietes nützlich, um ein späteres Boost-Feld exakter lokalisieren zu können. Eine solche Markierung ist nicht notwendig, wenn präoperativ eine Kolondoppelkontrastuntersuchung mit Dokumentation der Tumorausdehnung durchgeführt wurde. 3. Adjuvante Therapie 3.1. Kolonkarzinom Allgemeines In bestimmten Stadien - Tx N 1-3 M0, bzw. III oder Dukes C - ist es möglich, die Prognose hinsichtlich der langfristig rezidivfreien Überlebenrate durch eine adjuvante Therapie, die der chirurgischen Primärtherapie folgt, zu verbessern. Beim Kolonkarzinom ist ein solcher Nutzen nur für die adjuvante systemische Therapie nachgewiesen, nicht für lokal oder regional wirksame Therapien wie die Strahlentherapie.
Indikation Eine adjuvante systemische Therapie nach chirurgischer Primärtherapie eines Kolonkarzinoms ist indiziert, wenn - ein histologisch gesichertes Kolonkarzinom kurativ operiert (= Ro-Resektion) und pathohistologisch ein Stadium pTx pN1-3 Mo (UICC III) * festgestellt wurde und - keine Kontraindikationen gegen die u.g. Therapie bestehen (s.u.). *Im Stadium pT 3-4 pNo Mo (UICC II) ist der zu erwartende Effekt einer adjuvanten Therapie zu gering, um den Einsatz eines der derzeit vorhandenen adjuvanten Therapieverfahrens zu rechtfertigen. Die Indikation kann daher nur gestellt werden, wenn ein qualifizierter pathohistologischer Befund und ein Operationsprotokoll vorliegen und wenn eine klinische Stadieneinteilung durchgeführt wurde. Dazu müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Anforderungen an die pathohistologische Stadieneinteilung - Beschreibung des Tumors mit Grading Anforderungen an das Operationsprotokoll - Beschreibung des Operationssitus mit Beschreibung der Tumorfreiheit der Abdominalorgane (bes. Leber, Peritoneum, Lymphknoten, Ausschluß von Ascites) Anforderung an die klinische Stadieneinteilung Durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sowie die im 1. Abschnitt genannten zusätzlichen Untersuchungen sind Metastasen - soweit möglich - auszuschließen.
Kontraindikationen für die adjuvante systemische Therapie Schlechter Allgemeinzustand (WHO > 2), unkontrollierte Infektion, Leberzirrhose, schwere koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), insulinabhängiger Diabetes mellitus, Gesamt-Bilirubin > 2 mg/dl, Kreatinin > 1,5 mg/dl, Leuko- oder Thrombopenie (Leukozytenzahl < 4000/nl, Thrombozytenzahl < 130 000 /nl), mangelnde Kooperationsfähigkeit. Eine Altersgrenze gibt es nicht, doch sollte bei über 70jährigen Patienten die Indikation kritisch gestellt werden, da bei konsequenter Durchführung der adjuvanten Therapie mit Problemen zu rechnen ist, die den Erfolg in Frage stellen und den Patienten unnötig gefährden.
Durchführung der adjuvanten Therapie Die am besten - auch im Langzeitverlauf - dokumentierte adjuvante systemische Therapie des Kolonkarzinoms ist die zwölfmonatige Therapie mit 5-Fluorouracil und Levamisol. Sie wurde von der Konsensuskonferenz der AIO, CAO und ARO im März 1994 als Therapieform außerhalb von Studien empfohlen. 1998 wurde von der Konsensuskonferenz CAO, AIO, ARO die Empfehlung modifiziert: "Der einjährigen Behandlung mit 5-Fluorouracil-Levamisol erwies sich die sechsmonatige Gabe einer Kombination von 5-FU und Folinsäure als gleichwertig. Diese besteht entweder in der Gabe von 5-FU (425 mg/qm als Bolusgabe innerhalb von weniger als fünf Minuten) plus Folinsäure (20 mg/qm)/Tag eins bis Tag fünf, Wiederholung Woche vier und acht, die nächsten drei Zyklen alle fünf Wochen oder in der Gabe von 5-FU (500 mg/qm) plus Folinsäure (500 mg/qm) als zweistündige Infusion einmal wöchentlich über sechs Wochen, dann zwei Wochen Pause, insgesamt vier Zyklen (à acht Wochen). Eine Stunde nach Beginn der zweistündigen Folinsäureinfusion wird 5-FU als Bolus (< fünf Minuten) verabreicht." ... "Die Ergebnisse nach adjuvanter Gabe des monoklonalen Antikörpers 17 1A werden derzeit im Vergleich zur Chemotherapie mit 5-FU/Folinsäure bzw. der Kombination aus Antikörper und Chemotherapie überprüft. Innerhalb der Arbeitsgruppe konnte kein Konsens erzielt werden, ob außerhalb von Studien bei bestehenden Kontraindikationen gegen die adjuvante Chemotherapie eine adjuvante Therapie mit dem Antikörper zu empfehlen ist." Quelle: Interdisziplinäre Leitlinien 1999, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Zuckschwerdt Verlag, München 1999
Die adjuvante Therapie sollte möglichst innerhalb der ersten 4 Wochen postoperativ begonnen werden, spätestens innerhalb von 6 Wochen. 3.1.1 Therapie mit 5-Fluorouracil und Levamisol
Fluorouracil 450 mg/qm tgl (Kurzinfusion) Tag 1 - 5, danach 450 mg/qm (Kurzinfusion) Tag 29, danach 1 x wöchentlich für 48 Wochen
Levamisol (Ergamisol*) 3 x 50 mg tgl. p.o. Tag 1- 3 alle 2 Wochen bis zum Ablauf eines Jahres
*Ergamisol (Hersteller: Janssen) hat nur eine eingeschränkte Zulassung, kann aber von jeder Apotheke beschafft werden.
3.1.2 Therapie mit 5-Fluorouracil und Folinsäure (Variante 1)
3.1.3 Therapie mit 5-Fluorouracil und Folinsäure (Variante 2)
3.2 Rektumkarzinom Allgemeines
Für die Stadien II (T3-4 No Mo) und III (Tx N1-3) Mo ist der Nutzen adjuvanter Therapiemaßnahmen durch Studienergebnisse belegt. Angesichts der in verschiedenen Studien sehr unterschiedlichen Rezidivraten auch bei alleiniger Operation muß noch einmal die entscheidende Rolle der Qualität des operativen Vorgehens betont werden. Die nachfolgend beschriebene und für die oben genannten Stadien empfohlene Radio-Chemotherapie stellt eine erhebliche Belastung für die Patienten dar und ist verbunden mit dem Risiko langfristiger oder dauerhafter Nebenwirkungen. Eine differenzierte Information des Patienten ist hier besonders wichtig, um diesem eine eigene Entscheidung nach seinen Prioritäten zu ermöglichen. Die Therapie darf nur mit der informierten Zustimmung des Patienten begonnen werden.
Indikation Eine adjuvante Behandlung in Form einer kombinierten Radio-Chemotherapie ist indiziert, wenn - ein Rektumkarzinom kurativ (= Ro) operiert und pathohistologisch ein Stadium II (T3-4 No Mo) oder ein Stadium III (Tx N1-3 Mo) festgestellt wurde und - keine Kontraindikationen bestehen.
Für den pathohistologischen Befund, das Operationsprotokoll und die klinische Stadieneinteilung gelten die gleichen Anforderungen wie beim Kolonkarzinom auf S. 9 beschrieben. Im Operationsprotokoll sind genaue Lokalisationsangaben evtl. kritischer Regionen für eine spätere Bestrahlung mit Boost-Dosis notwendig.
Durchführung der adjuvanten Therapie Es wird empfohlen, die Patienten nach Möglichkeit im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien der anerkannten Fachgesellschaften zu behandeln. Dies dient nicht nur dem klinischen Fortschritt, sondern eröffnet auch Vorteile für den einzelnen Patienten: Nur in seriösen Studien ist eine Anwendung neuer moderner Therapieverfahren mit geringstmöglicher Gefährdung des einzelnen Patienten möglich.. Außerhalb von Studien gilt zur Zeit die vom Konsensustreffen der AIO, ACO und ARO 1994 beschlossene Empfehlung für eine kombinierte Radio-Chemotherapie, die im wesentlichen der NCI-Empfehlung vom 14.3. 1991 entspricht: Beginn der Therapie: innerhalb von 4 bis 8 Wochen nach Primäroperation. Chemotherapie:
5-Fluorouracil: 500 mg/qm tgl i.v.Bolus Tag 1-5 in der 1. und 5. Woche 500 mg/qm tgl. i.v.Bolus Tag 1-3 in der 9. und 13. Woche 450 mg/qm tgl. i.v.Bolus Tag 1-5 in der 17. und 21. Woche Strahlentherapie (RT): Beginn in der 8. Woche nach Beginn der Chemotherapie Bestrahlungsvolumen: - Hintere Beckenhälfte von Deckplatte LWK 5 bis Beckenboden Bestrahlungstechnik: CT- und computergestützte Bestrahlungsplanung; Mehrfelder- oder Rotationstechniken Bestrahlungsdosis: Behandlung 5 x wöchentlich mit Einzeldosen von 1,8 Gy RFD bis 45 Gy, Bei zweifelhafter Radikalität der Operation oder gesicherter R1/R2-Resektion ist eine höhere Boost-Dosis bis zu einer Gesamtdosis von ca. 60 Gy möglich. Die Dosisspezifikation erfolgt in Anlehnung an die IRCU 50 Richtlinien.
4. Hinweise zur Nachsorge Bei der Orientierung über die sinnvolle Gestaltung der Nachsorge helfen die Leitlinien für die Tumornachsorge des Tumorzentrums Hamburg e.V., die im Folgenden auszugsweise wiedergegeben werden. Die Empfehlungen für Untersuchungen und ihre Intervalle gelten für beschwerdefreie Patienten: Ärztliche Untersuchung: Anamnestisch: Frage nach Passagestörungen, Schmerzen, Gewichtsverlust, Veränderungen des Bauchumfanges, Stuhlfarbe und -beschaffenheit Körperliche Untersuchung: Ganzkörperuntersuchung; besonders ist zu achten auf abdominelle Tumoren, Lebergröße und -konsistenz, Aszites > Empfehlung: Ärztliche Untersuchung in den ersten fünf Jahren alle 3 Monate. Ergänzende Untersuchungen: Labordiagnostik: Blutbild (nach adjuvanter Chemotherapie regelmäßig auch mit Differentialblutbild), besonders zur Erkennung chronischer intestinaler Blutverluste, Enzyme zur Beurteilung der Leber, harnpflichtige Substanzen, Elektrolyte. Der Tumormarker CEA kann vor Auftreten klinischer Symptomen auf eine Metastasierung hinweisen, doch sind die Konsequenzen gering, da es sich letztlich fast immer um ein metastasiertes, d.h. nicht mehr heilbares Stadium der Erkrankung handelt. CEA-Anstieg und Schmerz gelten als frühester Hinweis auf ein Lokalrezidiv eines Rektumkarzinoms. > Empfehlung: BB (+/- Diff.), gGT, AP, Kreatinin alle 3 , nach 5 Jahren alle 6 Monate. Endoskopie: Die endoskopische Untersuchung des verbliebenen Dickdarmes kann Zweittumoren und (selten) Anastomosenrezidive aufdecken, bei denen noch eine Heilungschance besteht. > Empfehlung: erste Endoskopie nach 1 Jahr. Bei unauffälligem Befund danach je nach Situation in größeren Abständen. Sonderfall: war der Tumor stenosierend, sollte eine hohe Koloskopie schon unmittelbar nach Abschluß der Primärtherapie durchgeführt werden, um einen Zweittumor bzw. Präkanzerosen auszuschließen. Beim Rektumkarzinom in den ersten 2 Jahren Endoskopie alle 6 Monate Sonographie: Die abdominelle Sonographie kann vor allem Lokalrezidive, Lebermetastasen und Aszites nachweisen. Unter Berücksichtigung der therapeutischen Konsequenzen ist nur der Nachweis langsam wachsender einzelner Lebermetastasen sinnvoll, die u. U. operiert werden können. > Empfehlung: abdominelle Sonographie erstmals nach 6 Monaten, dann jährlich. Röntgenuntersuchungen: Thoraxröntgen: Lungenmetastasen und Pleuraergüsse sind bei Dickdarmkarzinomen als erste Manifestation einer Metastasierung relativ selten. Solitäre späte Lungenmetastasen können in Einzelfällen operiert werden und sollten deshalb bei der Nachsorge erfaßt werden. > Empfehlung: Thoraxröntgen erstmals nach 12 Monaten, danach alle 24 Monate. Computertomographie: Bei der routinemäßigen Nachsorge nützt die Computertomographie nicht mehr als die Sonographie. Sie kann helfen beim Nachweis lokaler extraluminärer Rezidive. > Empfehlung: keine routinemäßigen abdominellen Nachsorgeuntersuchungen mit CT. Becken-CT bei klinischem Rezidivverdacht. Andere Untersuchungen, z.B. Szintigraphie, spielen bei der Nachsorge des beschwerdefreien Patienten keine Rolle. Die Leitlinien, die auch Empfehlungen zur psychosozialen Betreuung und Rehabilitation enthalten, können angefordert werden bei der Geschäftsstelle der Hamburger Krebsgesellschaft, Martinistr. 40, 22251 Hamburg, Tel.4604222. 5. Möglichkeiten der Beratung für Ärzte Interdisziplinäre onkologische Konferenz im UK Eppendorf (Abt. f. Onkologie und Hämatologie) jeden Mittwoch, 15 Uhr 30, Radiologischer Hörsaal Abt. f. Onkologie und Hämatologie Abt. f. Strahlentherapie in der Radiologischen Klinik Abt. f. Allgemeinchirurgie Hermann-Holthusen-Institut für Strahlentherapie Onkologische Abteilung des AK Barmbek
für Patienten und Angehörige: Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft email: hkgev@t-online.de
Deutsche Ilco e.V. (Ileostomie/Colostomie): Kontakte: |
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© Arbeitskreis für klinische Onkologie in der Gynäkologie in Hamburg und Schleswig-Holstein und Tumorzentrum Hamburg e.V. in Kooperation mit der Hamburger Krebsgesellschaft e.V. Spendenkonto |
14.01.02
