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Mammakarzinom |
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 Leitlinien für das duktale Carcinoma in situ (DCIS) 1998 Inhalt: Vorbemerkung/Autoren 1. Einleitung
Vorbemerkung Die vorliegenden Leitlinien sollen Ärzte, die Patientinnen mit DCIS (duktales Carcinoma in situ) behandeln, in ihren Entscheidungen unterstützen und ihnen sowie ihren Patientinnen mehr Sicherheit geben. Sie sind das Ergebnis eines Diskussionsprozesses im Arbeitskreis für klinische Onkologie in der Gynäkologie in Hamburg und Schleswig-Holstein. Tumorbehandlung sollte nur von oder unter der Verantwortung von onkologisch erfahrenen Ärzten durchgeführt werden. Die Leitlinien sind daher weder ein Lehrbuch noch ein Rezeptbuch für onkologisch Unerfahrene. Sie ersetzen nicht die Erfahrung, das Nachdenken über den besten Weg im Einzelfall, nicht die interdisziplinäre Beratung und auch nicht das Gespräch mit der Patientin!
An der Formulierung dieser Leitlinien wirkten mit : Redaktion: I. v. Leffern 1. Einleitung Durch den verstärkten Einsatz der Mammographie und die Verbesserung ihrer Technologie wird die Diagnose eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) immer häufiger gestellt. Die Heilungsaussichten sind sehr gut: Bei adäquater Therapie können fast alle Patientinnen von dieser Erkrankung geheilt werden. Trotzdem stellt die Diagnose eines DCIS die Ärzte vor Probleme in der morphologischen Einschätzung, in der Risikobeurteilung, in der Wahl der Therapie sowie im technischen Procedere. Die schwierigste ärztliche Aufgabe ist es, eine Entscheidung über eine Mastektomie - als grundsätzlich sicherste Therapie - oder eine brusterhaltende Therapie mit oder ohne Strahlentherapie herbeizuführen. Dabei sind Arzt und Patientin mit dem Paradoxon konfrontiert, daß die operative "Standardtherapie" des DCIS (Mastektomie) eingreifender erscheint als die Primärtherapie des maligneren Tumors - des invasiven Mammakarzinoms -, bei dem heute mehr als die Hälfte aller Patientinnen brusterhaltend operiert werden kann. Bei Anwendung prognostischer Kriterien ist es jedoch heute möglich, auch einen Teil der Patientinnen mit DCIS brusterhaltend zu behandeln. Voraussetzung für eine Therapieentscheidung ist eine anspruchsvolle prä- und intra-operative Diagnostik einschließlich histopathologischer Klassifizierung und Risikobeurteilung. Die dazu heute zu empfehlenden Schritte werden in diesen Leitlinien beschrieben . Sie sollen damit auch Anlaß sein, Organisationsformen, Kooperationen und Absprachen zwischen Operateuren, Radiologen, Pathologen und Strahlentherapeuten zu überdenken und zu optimieren, denn kaum eine andere Erkrankung macht eine zeitlich und organisatorisch so enge Kooperation zwischen Radiologen, Pathologen, Operateuren und Strahlentherapeuten erforderlich! 2. Morphologie und biologisches Verhalten Das DCIS ist keine einheitliche Erkrankung, sondern repräsentiert ein Spektrum von Läsionen mit Unterschieden im morphologischen Phänotyp und biologischen Verhalten (Patchefsky et al. 1989, Bobrow et al. 1994, Lennington et al. 1994, Micale et al. 1994, Lagios 1995, Riethdorf et al. 1997). Dadurch wird verständlich, warum es so schwierig ist, eine klare einheitliche und international akzeptierte Behandlungsstrategie für das DCIS festzulegen. Das biologische Verhalten, die Prognose des DCIS, äußert sich in dem Risiko, ein Lokalrezidiv zu entwickeln. Die richtige Einschätzung dieses Risikos ist wichtig, da es sich in ca. 50% um invasive Rezidive handelt (Lagios 1989, Löning 1995, Silverstein et al. 1995). Eine morphologische Klassifikation, die das DCIS in Prognose-Gruppen einteilt, ist deshalb die Voraussetzung für eine optimale Behandlungsstrategie (siehe Tabelle 1).
Tabelle 1: Rezidivhäufigkeit unterschiedlicher DCIS-Typen (Löning 1995) . In der Vergangenheit wurden verschiedene Klassifkationen vorgestellt, die auf dem Kerngrading, der histologischen Architektur oder dem Vorhandensein oder Fehlen von Komedo-Nekrosen basieren oder die Kombination dieser Faktoren zugrunde legen. In der Praxis hat sich keine dieser Klassifikationen wirklich durchgesetzt. Umständliche Handhabung für den Morphologen, nicht immer eindeutige morphologische Kriterien und zum Teil unzureichende Korrelation mit dem biologischen Verhalten sind mögliche Gründe dafür. 3. Van Nuys-Klassifikation und prognostischer Index Im Jahre 1995 stellten Silverstein et al. eine neue prognostische Klassifikation des DCIS, die Van Nuys-Klassifikation, vor. Zugrundegelegt wurden die Daten von 425 Patientinnen, die zwischen 1979 und 1994 im Breast Center in Van Nuys, Kalifornien, behandelt wurden. Die nichtrandomisierte Therapie erstreckte sich auf eine Mastektomie, eine Exzision mit Bestrahlung oder eine alleinige Exzision. Die Van Nuys-Klassifikation stützt sich lediglich auf die beiden morphologischen Kriterien 'Kerngrading' und 'Komedo-Nekrosen' (Abbildung 1), die im Vergleich zu Parametern anderer Klassifikationen morphologisch relativ einfach und reproduzierbar zu beurteilen sind. Für die konservierende Therapie stellte sich in einer Multivarianzanalyse dieser Studie das Kerngrading als wichtigster prognostischer Parameter für das lokale Rezidiv heraus. Darüber hinaus waren auch Bestrahlung, Tumorgröße und Resektatränder in der multivariaten Analyse statistisch signifikante Prognoseparameter. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den Resultaten einer prospektiven randomisierten Studie des National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP, Fisher et al. 1993), bei der gezeigt werden konnte, daß die Bestrahlung die Lokalrezidivrate senkt und Patientinnen mit großen Tumoren und weniger als 1 mm breiten freien Resektat-rändern eine höhere Lokalrezidivrate aufweisen. Die Parameter Kerngrading, Tumorgröße und Resektatränder sollten deshalb unbedingt in den morphologischen Befund einbezogen werden. Es ist sinnvoll, die Parameter in einen prognostischen Index einfließen zu lassen. 
Abbildung 1: Van Nuys Klassifikation (nach Silverstein et al. 1995)
Prognostischer Index (Van Nuys-Index) Aus den Parametern DCIS-Größe, Resektatrandbefund und Grading nach der Van Nuys-Klassifikation leitet sich ein prognostischer Index für das DCIS ab. Der Aussagewert des Index wurde an einem Kollektiv von 333 Patientinnen überprüft (Silverstein et al. 1996). Die Ermittlung des Index ergibt sich aus der Addition der Einzelscores für die 3 Parameter nach Tabelle 2.
Summe:
Folgende Therapieempfehlungen konnten Silverstein et al. nach Anwendung dieses Scores geben: Score 3 und 4: Exzision Score 5 bis 7: Exzision ohne/mit Bestrahlung Score 8 und 9: Mastektomie
Bei einem Score von 5-7 konnten nach Exzision mit Bestrahlung 17% weniger Lokalrezidive beobachtet werden. Durch die Anwendung des prognostischen Index kann die Wahl der Therapie erleichtert werden. In Einzelfällen muß die Behandlung individuell abgestimmt werden. 4. Postoperative Aufarbeitung des Präparates 4.1 Klinische Maßnahmen Voraussetzung für eine optimale morphologische Aufarbeitung des Operationspräparates und eine leichtere makroskopische Orientierung sind einige wenige klinische Angaben und Maßnahmen. Dazu gehören: - Angaben auf dem Untersuchungsantrag: klinischer Befund/Diagnose und/oder - Markierung des OP-Präparates mit Fäden (1 Faden mamillenwärts und 1 Faden hautwärts) - eventuell vorhandene Drahtmarkierung belassen 4.2 Pathologisch-anatomische Beurteilung 4.2.1 Makroskopischer Befund und Schnellschnittindikation Das Operationspräparat sollte möglichst glatte Resektatränder aufweisen. Es darf nach der Entnahme nicht eingeschnitten werden, da der Gewebszusammenhang zerstört und die Orientierung erschwert wird. Eine Schnellschnittuntersuchung ist in der Mammapathologie generell und insbesondere in der Diagnostik des DCIS nur bei makroskopisch nachweisbaren Veränderungen sinnvoll. Diese Veränderungen können Komedo- bzw.-stippchenartige Nekrosen eines DCIS sein, die im Schnellschnitt abzuklären sind, da bei großer Ausdehnung eines DCIS (> 4 cm) eine Mastektomie in Erwägung gezogen werden muß (Silverstein et al. 1996). Außerdem ist ein Schnellschnitt angebracht, wenn es sich um tumorartige Herdbefunde handelt, bei denen es für das weitere operative Vorgehen wichtig ist, grob ein invasives Karzinom auszuschließen. Sind makroskopisch keine Veränderungen erkennbar, wie es beim low grade DCIS die Regel ist, muß der Sinn einer Schnellschnitt-Untersuchung in Frage gestellt werden (Silverstein 1994). Welche Gründe gibt es dafür? - Die histologische Diagnose eines low grade DCIS ist im Schnellschnitt oft nicht bzw. nicht sicher möglich. - Es ist nach Schnellschnitt-Diagnose des low grade DCIS ohne Kenntnis der Ausdehnung der Läsion und des Resektatrandbefundes (beide Parameter können erst nach Paraffineinbettung beurteilt werden) zunächst keine weitere operative Konsequenz abzuleiten. - Gewebsanteile gehen für die Paraffineinbettung verloren. Nach der Exzision sollte in diesen Fällen die histologische Beurteilung nach Paraffineinbettung abgewartet werden. 4.2.2 Mikroskopischer Befund Der pathologische Befundbericht sollte Angaben zum Grading des DCIS (nach der Van Nuys-Klassifikation), zur Größe und zu den Resektaträndern enthalten, insbesondere dann, wenn eine konservierende Therapie in Betracht kommt (Exzision mit/ohne Bestrahlung). Grading: Die Van Nuys-Klassifikation, die sich an den Nottingham-Vorschlag (Poller et al. 1994) anlehnt, definiert drei DCIS-Gruppen anhand des Kerngradings und des Vorhandenseins von Komedo-Nekrosen. Die aggressivste Gruppe (high grade, Gruppe 3) wird unabhängig von möglichen Nekrosen allein durch ein hohes Kerngrading festgelegt (Kerngrad 3). Die DCIS-Fälle mit niedrigem Kerngrading (non-high grade) werden durch An- oder Abwesenheit von Komedo-Nekrosen in die Gruppe 1 (ohne Nekrosen) und Gruppe 2 (mit Nekrosen) unterteilt. Tumorgröße: Die Größe des DCIS ist ein statistisch signifikanter Parameter, um vorherzusagen, ob die Resektatränder frei oder noch Reste in der Mamma verblieben sind. Bei einer Ausdehnung < 2,4 cm haben 55% der Patientinnen befallene Resektatränder und 53% Reste im Nachresektat oder Mastektomiepräparat. Ist das DCIS ä 2,5 2,5 cm, sind die Resektatränder in 73% befallen, und Reste eines DCIS finden sich in 67% (Silverstein et al. 1994). Demzufolge wird mit zunehmender Ausdehnung des DCIS die Wahrscheinlichkeit einer primär unvollständigen Entfernung größer. Die Ausdehnung eines DCIS ist naturgemäß schwierig zu messen, da die mammografisch nachgewiesenen Läsionen makroskopisch in der Regel nicht oder nur schwierig zu erkennen sind. In den meisten Fällen läßt sich die Größe eines DCIS nur mikroskopisch, d.h. am Objektträger, bestimmen. Bei Anwendung der konventionellen Blocktechnik ist es notwendig, das Operationspräparat zu zerteilen. Dadurch wird der Gewebszusammenhang unterbrochen und auch nach entsprechender Markierung der einzelnen Blöckchen eine mikroskopische Größenbestimmung erschwert. Die Großblocktechnik (Jackson et al. 1994), die auch Vorteile bei anderen Fragestellungen bringt, läßt eine genauere mikroskopische Größenbestimmung zu, da die Kontinuität des DCIS nach Einbettung des Gewebes erhalten bleibt. Negative Kritikpunkte dieser Methode sind die aufwendigere technische Bearbeitung (längere Bearbeitungszeit, umständlicheres manuelles Handling beim Einbetten und Schneiden, kostenintensiver, Probleme beim Archivieren) und die schwierigere Beurteilung der etwas dickeren Großflächenschnitte, bei der größere Erfahrungen in der Mammadiagnostik notwendig sind. Unabhängig von der Blocktechnik ist bei der Größenbestimmung am Objektträger zu beachten, insbesondere beim Vergleich mit mammografischen Größenangaben, daß ca. 10% Gewebsschrumpfung durch Formalin-Fixierung und Bearbeitung entstehen. Resektatränder: Die inadäquate chirurgische Entfernung des DCIS wird als häufigste Ursache für das Auftreten eines Lokalrezidivs angegeben (Silverstein et al. 1994), da 97% (30/31) der Rezidive im selben Quadranten oder in der Nähe der primären Läsion lokalisiert sind. Diese Rezidive sind mit hoher Wahrscheinlichkeit Anteile eines unvollständig entfernten, lokal persistierenden DCIS. Silverstein et al. (1994) konnten zeigen, daß 76% der Patientinnen (97/128) mit primär befallenen Resektaträndern und immerhin noch 43% der Patientinnen (23/53) mit freien Resektaträndern Reste eines DCIS im Nachresektat aufwiesen. Sie sehen den Grund für die hohe Residualrate in dem nur sehr schmalen freien Resektatrand (nur < 1mm!), den auch Holland et al. (1990) und Lagios et al. (1982) als unzureichende Sicherheitsmanschette ansehen. Nach Holland et al. (1990) sinkt die Rezidivrate mit steigendem Abstand des DCIS zum Resektatrand. Deshalb wird eine 5-10 mm breite tumorfreie Sicherheitsmanschette empfohlen (Silverstein et al. 1996). Das nichtverkalkende Non-Komedo-DCIS ist oft ausgedehnter als präoperativ angenommen. 23% der Läsionen breiten sich in mehr als einem Quadranten aus (Holland et al. 1990). Eine Quadrantektomie würde in diesen Fällen das DCIS nicht komplett erfassen. Andererseits konnten Holland et al. (1990) nach sorgfältiger Aufarbeitung ihres Materials zeigen, daß nur in einem ihrer Fälle (1,2%) ein multizentrisches DCIS vorlag. Dieses für die konservierende Therapie wichtige Ergebnis steht im Gegensatz zu früheren Mitteilungen, bei denen von einem häufig multizentrischen Geschehen ausgegangen wurde (Shah et al. 1973, Carter and Smith 1977, Rosen et al. 1979, Lagios et al. 1982). In unserem Material (Peters et al. 1996) ließ sich eine Multizentrizität in 21/335 Fällen (5,6%) nachweisen. 5. Diagnostik Der Leitbefund des DCIS sind Mikroverkalkungen, es gibt aber auch DCIS, die keinerlei Mikrokalk enthalten und damit teilweise mammographisch stumm sind. Diese Gruppe kann mammographisch als Dichteunterschied im Vergleich zur gesunden Seite imponieren (Verdichtungsherd) oder durch klinische Symptome wie Tastbefund oder blutige Sekretion entdeckt werden. Des weiteren ist es möglich, Herde durch hochauflösende Sonographie aufzufinden (z.B. kleine, solide Herde oder auch intracystisch-papilläre Strukturen). Dieses geschieht in praxi jedoch noch selten. Nach wie vor ist die Mammographie die entscheidende Methode für die Entdeckung und Diagnose des DCIS. Kriterien in der Mammographie 1. DCIS-typische Verkalkungen Die typischen Verkalkungen beim DCIS sind relativ gut objektivierbar durch a) Formation der Mikrokalkgruppe Bei duktalen Karzinomen ist in 97% der Fälle eine Gruppenformation nachweisbar. 2. Die DCIS-typische sternförmige Verdichtung ohne Körper (10% der DCIS) Für beide Gruppen ist die Erkennbarkeit durch die Mammographie hoch (hohe Sensivität und gute Spezifität). Es gibt aber eine Gruppe von DCIS, die mammographisch nicht faßbar ist. Von diesen DCIS können einige durch die Galaktographie erkannt werden, wenn sie klinisch durch eine Sekretion aus der Mamille auffallen. Die Galaktographie ist deshalb eine wichtige Ergänzung zur Mammographie bei pathologischer Sekretion. Eine spezifische Diagnosestellung - wie z.B. bei Mikroverkalkungen - ist durch die Galaktographie jedoch nicht möglich. Magnetresonanztomographie (MRT) u. Dopplersonographie Als Screeninguntersuchung oder auch zur Abklärung eines vermuteten DCIS ist eine Kontrastmittel-MRT nicht sinnvoll. Hiermit läßt sich das DCIS nicht von anderen, benignen Veränderungen abgrenzen. Die Spezifität bei mammographisch unklaren Mikrokalkherden ist bei der MRT so schlecht, daß für diese Fragestellung keine Klärung erwartet werden darf. Das gleiche gilt für die Dopplersonographie. Mammographie und Therapieplanung Durch die Mammographie ist nicht nur die Entdeckung, sondern auch die ungefähre Größenbestimmung eines DCIS möglich. Schon bei der Beurteilung der Mammographie kann abgeschätzt werden, ob die vollständige Entfernung der Mikroverkalkungen möglich sein wird. Es wird die mammographische Kontrollierbarkeit der Brust beurteilt und realisiert, ob das DCIS durch Mikrokalk erkennbar war oder nicht. Durch diese Kriterien werden bereits wesentliche Weichen für die Therapieplanung gestellt. Eine enge Zusammenarbeit von Operateur, Radiologen und Pathologen ist daher schon bei der Planung der Entfernung von suspektem Mikrokalk von höchster Bedeutung! Radiologisches Procedere 1. präoperative Mammographie mit optimaler Technik und Vergrößerungsmammographie 2. exakte präoperative Lokalisation der Herde 3. Durchführung von Präparatradiographie, ebenfalls mit Vergrößerungstechnik 4. Markierung der Verkalkungsherde im Präparat für den Pathologen (z.B. mit der Bollmannkammer) 5. postoperative Mammographie für den Nachweis der vollständigen Entfernung 6. Therapie Zur Therapie stehen operative Verfahren und Strahlentherapie zur Verfügung. Eine adjuvante systemische Therapie (Chemo- oder Hormontherapie) ist nach derzeitigem Kenntnisstand nicht indiziert. 6.1 Operative Therapie Die operative Vorgehensweise wird maßgeblich durch die präoperative Diagnostik und durch die morphologischen Kriterien beeinflußt. Präoperativ wird hierfür entscheidend sein, ob es sich um einen klinisch diagnostizierten Befund handelt (Tastbefund) oder einen im Rahmen einer apparativen Diagnostik (Mammographie) aufgefallenen, nicht palpablen Befund. In beiden Fällen wird eine mammographische und sonographische Untersuchungstechnik versuchen, eine Einschätzung der Ausdehnung des Befundes zu geben. Auf dieser Basis sollte die primär anzustrebende operative Strategie festgelegt werden, die sowohl ein- als auch zweizeitig erfolgen kann. Eine Schnellschnittuntersuchung ist außer bei palpablen Tumoren nicht sinnvoll (siehe Abschnitt Morphologie). Im ersten Schritt sollte die exakte Diagnosefindung sowie eine möglichst genaue Beschreibung der Ausdehnung der Erkrankung erfolgen (s. pathohistologische Kriterien der van Nuys-Klassifikation; Fischer et al. 1993, Holland et al. 1990,1994, Lagius 1989,1995, Silverstein et al 1995,1996). Einen wesentlichen Punkt stellt die Tastuntersuchung dar. Hier ist es wichtig, ob es sich um einen palpablen oder nicht palpablen Befund handelt. Im Falle eines nicht palpablen Befundes ist eine entsprechende apparategestützte Mammographie/Sonographie-Markierung des Befundes präoperativ notwendig. In Abhängigkeit von der Größe und Abgrenzbarkeit des Befundes ist bei der primären operativen Intervention möglichst eine Entfernung im Gesunden anzustreben. Davon ist nur im Falle einer diffusen Ausbreitung im Sinne eines Befalls großer Teile des Brustdrüsenparenchyms abzuweichen. In diesen Fällen sind an definierten Stellen repräsentative Proben zu entnehmen. Nach den neuesten Quality Assurance Guidelines for the Surgical Management of Mammographically detected Lesions" der Europäischen Gesellschaft für Senologie wird eine primäre erfolgreiche Diagnose bei nicht palpablen Läsionen in 95% nach der ersten Lokalisation gefordert. Die Präparatradiographie ist Standard. Im Falle des Nichtfindens der Läsion sollte eine postoperative Mammographie möglichst bald erfolgen. Unter diagnostischem Ansatz sollte bei benignen Befunden möglichst nicht mehr als 30 g Gewebe entfernt werden. Die Schnittführung des primären diagnostischen Eingriffes sollte möglichst dicht bei der verdächtigen Läsion liegen, um einen guten Zugang zur Läsion zu finden. Am besten ist die Schnittführung entlang der Hautspaltlinien. Außerdem ist eine eventuelle spätere Schnittführung für eine notwendige Ergänzungsoperation (Quadrantektomie, Mastektomie) bei der primären Planung zu berücksichtigen, um zusätzliche Narben zu vermeiden. Nach der Excision muß das Präparat markiert werden, um dem Pathologen eindeutige Orientierungsmöglichkeiten für Empfehlungen zur gezielten Nachresektion zu geben. Die Präparate sollten eine glatte Oberfläche haben. Zerklüftung und Zerstückelung sind zu vermeiden. Primär ist bei der operativen Planung eine Entfernung im Gesunden anzustreben (Resektatränder! ), so daß möglichst ein gesunder Randsaum von 10 mm resultiert (Silverstein 1996).
Vorschlag zur Vorgehensweise bei Mikrokalk: 1. Fadenmarkierung des Exzisates (mamillenwärts und hautnah unter Angabe des Tumorsitzes) Vorschlag zur Vorgehensweise bei Herdbefund (mit oder ohne Mikrokalk): Schnellschnitt bei makroskopisch bestätigtem Herdbefund (fakultativ) Bei Diagnose eines invasiven Karzinoms (nicht bei DCIS) Gewebs- oder Schnittentnahme für Zusatzuntersuchungen (z.B. Oestrogen/Progesteronrezeptornachweis) Wahl des operativen Verfahrens Die Mastektomie ist beim DCIS der sicherste Weg zur Heilung. Der Van Nuys-Index bietet zur Zeit die verläßlichste Basis für die Wahl des operativen Vorgehens im Rahmen einer Standardisierung. Danach besteht eine eindeutige Mastektomieindikation bei einem Score von 8 und 9. Unabhängig davon kann auf der Basis der vorliegenden Literatur in Abhängigkeit von der Größe der Brust und von Risikofaktoren ab einem Durchmesser des DCIS von 2,5 cm die Mastektomie erwogen werden (Silverstein 1994). Variabel ist das Vorgehen in den Prognosegruppen 5, 6, und 7 nach Van Nuys: Sowohl die Mastektomie als auch ein brusterhaltendes Verfahren mit ausgedehnter Exzision sind möglich. Hier muß individuell mit der Patientin die Situation besprochen werden. Bei ausgedehnten Befunden scheint im Zweifelsfall eher ein radikaleres operatives Vorgehen als zu große Zurückhaltung angebracht zu sein. Bezüglich der axillären Lymphonodektomie sind die Meinungen kontrovers. Der marginale Benefit muß hierbei mit der möglichen Morbidität abgewogen werden. Daher sind die meisten Autoren der Auffassung, daß die Lymphonodektomie nur ausnahmsweise vertretbar ist.
Voraussetzung für ein brusterhaltendes Vorgehen: - R0-Resektion des Primärtumors bzw. nach initialer R1-Resektion (mikroskopisch befallene Resektionsränder) eine in sano - Nachresektion - nicht zu großer maximaler Tumordurchmesser (Größenangaben sind schwierig, vermutlich < 4 cm; dies hängt auch von der Größe der operierten Mamma ab) - Gewährleistung einer engmaschigen Nachsorge - mammographische Kontrollierbarkeit der Brust 6.2 Strahlentherapie Eine Strahlentherapie ist bei Brusterhaltung grundsätzlich zu erwägen. Die Entscheidung ist individuell zu treffen. Bei intermediärem Prognoseindex wird die Bestrahlung empfohlen. Welche DCIS-Patientinnen mit alleiniger lokaler Exzision behandelt werden können, ist aber weiterhin Gegenstand von Diskussionen und klinischer Forschung (s. auch Ausführungen zum Van-Nuys-Index). Das Ziel der Strahlentherapie im Rahmen einer brusterhaltenden Therapie ist die Verringerung des Lokalrezidivrisikos, das nach alleiniger Tumorektomie bis zu 43% betragen kann. Der Anteil der invasiven Karzinome an den Rezidivtumoren beträgt ca. 50% (Spanne 10 -100%), verbunden mit einem Risiko der Fernmetastasierung bis zu 20%. Nach den bislang vorliegenden Literaturergebnissen kann eine brusterhaltende Therapie des DCIS mittels Operation und Bestrahlung die Lokalrezidivraten innerhalb von 5 Jahren auf ca. 10% (Spanne 5-27%) reduzieren. Darüber hinaus ist zu erwarten, daß der Anteil der invasiven Karzinome bei den Rezidiven sinkt (nach NSABP B-17 Studie von 50% auf 28%). Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv sind nicht tumorfreie bzw. schmale tumorfreie Resektionsränder (siehe 4.2.2), Komedo-Nekrosen, high grade DCIS-Tumore und multizentrisches Auftreten von DCIS (Befall verschiedener Quadranten im Gegensatz zu Multifokalität als Ausdruck für verschiedene DCIS-Foci desselben Quadranten). Eine lokale Strahlentherapie kann jedoch gerade in diesen Fällen die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs senken. Bei nachgewiesenen DCIS-Anteilen nach Reexzision sollte jedoch eine Mastektomie empfohlen werden. Wünscht die Patientin trotzdem ein brusterhaltendes Vorgehen, muß sie ausdrücklich auf das erhöhte Lokalrezidivrisiko hingewiesen werden. Multifokalität bedeutet ein erhöhtes Rezidivrisiko. Trotzdem ist sie keine Kontraindikation gegen Brusterhaltung, wenn die übrigen Voraussetzungen vorliegen (siehe Tabelle 3 ).
Technik der Strahlentherapie Die gesamte Mamma sollte homogen mit einer Referenzdosis von 50 Gy (ICRU Referenzpunkt 2) bestrahlt werden. Inwieweit eine Boost-Dosis notwendig ist, ist ungeklärt. Die meisten Autoren empfehlen jedoch eine Boost-Dosis auf das Tumorbett. Sie sollte mindestens 10 Gy Referenzdosis (ICRU 50; Gesamtreferenzdosis mindestens 60 Gy) betragen. Zur besseren Lokalisation des Tumorbetts ist die Markierung der Op-Höhle mittels Clips hilfreich. Eine Bestrahlung der lokalen Lymphabflußwege von Supraclavicularregion, Axilla und Mammaria interna - Gruppe ist nicht indiziert. 7. Nachsorge Prinzipiell muß in der Nachsorge die Diagnosemethode angewendet werden, mit der das DCIS bei der Erstdiagnose entdeckt wurde. Es sind zusätzlich alle Maßnahmen zu ergreifen, auch ein evtl. invasives Rezidiv oder einen invasiven Zweittumor frühzeitig zu erkennen. Die Mammographie ist somit in der weit überwiegenden Zahl der Fälle die Methode der Wahl zur Entdeckung von Rezidiven nach brusterhaltender Therapie oder von neu auftretenden, kontralateralen DCIS. Ein Screening auf distante Metastasen ist nicht indiziert. Ebenso verhält es sich mit der Bestimmung von Tumormarkern. Bei klinischen Hinweisen auf eine Metastasierung sind gezielte Untersuchungen indiziert. Die klinisch palpatorische Kontrolle sollte bei brusterhaltender Therapie vierteljährlich erfolgen. Nach ablativer Therapie dürfte die halbjährliche Palpation der kontralateralen Brust und jährliche Mammographie ausreichen. Bei brusterhaltender Therapie eines DCIS sollten halbjährliche Kontrollmammographien durchgeführt werden. Bei schwierigen Palpationsbedingungen und/oder schlechter Kontrollierbarkeit durch die Mammographie kann eine zusätzliche Kontrolle durch Sonographie notwendig sein. 8. Zusammenfassung 1. Das DCIS ist prinzipiell zu nahezu 100 % heilbar. 2. Das intramammäre Rezidiv kann die Heilungsrate verschlechtern, da etwa 50 % der Rezidive invasiv sind. Die Rezidivvermeidung hat daher hohe therapeutische Bedeutung. 3. Das Kerngrading und das Vorhandensein von Nekrosen sind statistische Pro- gnoseparameter für das Rezidiv. 4. Je größer das DCIS ist, um so häufiger finden sich befallene Resektatränder und/oder Tumorreste im Abladat. Mit der Tumorgröße nimmt die Rezidivrate zu. 5. Die Breite des tumorfreien Resektatrandes ist ein unabhängiger Prognoseparameter für die Rezidivrate. 6. Die Radiatio vermindert bei Brusterhaltung nicht nur die Rezidivhäufigkeit, sondern auch den invasiven Anteil der Rezidive um jeweils etwa 50%. 7. Eine Axilladissektion ist beim DCIS nur in Ausnahmefällen indiziert. 8. Der Van Nuys-Score ist z. Zt. eine empfehlenswerte Hilfe für die Therapieentscheidung. 9. Die Nachsorge beschränkt sich auf die lokale Kontrolle, einschließlich der frühzeitigen Erkennung invasiver Rezidive. 10. Eine adjuvante systemische Therapie ist nicht indiziert. 9. Literatur Bobrow LG et al. The classification of ductal carcinoma in situ and its association with biological markers. Semin Diagn Pathol 1994; 11:199-207. Carter D, Smith RL. Carcinoma in situ of the breast. Cancer 1977; 40:1189-93. Fisher B et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328:1581-86. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, Palekar AS, Redmond C, Mamounas E. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) protocol B17. Cancer 1995; 75(6):13109. Heywang-Köbrunner SH, Schreer, I.: Bildgebende Mammadiagnostik, Untersuchungstechnik, Befundmuster und Differentialdiagnostik in der Mammographie. Thieme, Stuttgart, N.Y. 1996 Holland R et al. Extent, distribution, and mammographic/histologic correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335:519-22. Holland R et al. Ductal carcinoma in situ. 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Dazu gehören die regelmäßig stattfindenden Konferenzen: UKE, Frauenklinik: UKE, Abteilung für Onkologie und Hämatologie: AK St. Georg, Hermann-Holthusen-Institut für Strahlentherapie: Frauenklinik Finkenau: Albertinen-Krankenhaus: Dazu gehören auch die Möglichkeiten einer telefonischen Konsultation: UKE, Frauenklinik: 040/42803-2550 Patientenberatung: Krebsberatungsdienst der Hamburger Krebsgesellschaft email: hkgev@t-online.de |
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